1

Laporan Akhir

Penggunaan Microscopic Observation Drug susceptibility assay (MODS) untuk

diagnosis dan tes sensitivitas TB pada pasien TB dan TB-HIV di Yogyakarta:

analisis fisibilitas dan cost-efektivitas

(The use of Microscopic Observation Drug susceptibility assay (MODS) for Diagnosis

and susceptibility testing of TB in TB and TB-HIV patients in Yogyakarta: feasibility &

cost-effective analysis)

Dr. Yanri WIjayanti Subronto, PhD, SpPD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada / RSUP Dr. Sardjito

Jl. Kesehatan no. 1

Yogyakarta 55284

Tel: 0274 – 553119

Ning Rintiswati, SU

Bagian Mikrobiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Sekip Utara

Yogyakarta 55281

2

Pendahuluan

Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan dunia karena

menyebabkan 1,7 kematian per tahun dan 8 juta kasus baru. Indonesia menduduki

rangking ketiga setelah China dan India dalam hal jumlah penderita TB di dunia. Adanya

strain M. tuberculosis yang resisten terhadap beberapa dan banyak obat anti-TB

(multidrug dan extensive drug resistant) menambah beratnya upaya penanggulangan TB.

Selain itu, TB merupakan infeksi oportunistik yang banyak diderita pasien dengan HIV

yang mana hal ini memperburuk luaran untuk pasien, baik klinis TB maupun HIV-nya.

Salah satu penyebab kegagalan penanggulangan TB adalah tidak tersedianya

metode diagnostik dan tes sensitivitas obat yang cepat, simple dan dapat diandalkan. Saat

ini diagnosis menggunakan pemeriksaan sputum BTA yang tingkat keberhasilannya

sekitar 60%, sementara kultur M. tuberculosis memerlukan waktu cukup lama untuk

sampai dinyatakan positif sehingga terjadi keterlambatan pemberian terapi. Sehingga saat

ini diperlukan alat diagnsotik cepat dan sederhana dengan haga terjangkau.

Metode pemeriksaan Microscopic Observation Drug Susceptibility (MODS)

akhir-akhir ini dilaporkan sebagai tes diagnostik yang cukup cepat dan sederhana.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa MODS mempunyai sensitivitas 97,8 & dan

sensitivitas 99,6% terhadap standard baku. Hasil kultur dengan MODS memerlukan

waktu yang cukup pendek dan memakan biaya yang cukup murah. Akan tetapi sampai

sekarang belum pernah ada penelitian di Indonesia yang melihat fisibilitas dan cost-

efektivitas dari metode ini.

3

Perumusan Masalah

TB merupakan masalah kesehatan di dunia dan di Indonesia, terlebih lagi hingga

saat ini belum ada metode diagnostik yang cepat, sederhana, dengan harga yang

terjangkau. Sementra TB juga merupakan sering juga merupakan infeksi oportunistik

pada yang sering terjadi pada penderita HIV. Diagnosis TB baik pada pasien HIV

maupun non-HIV masih lebih cukup sulit sehingga diperlukan metode yang cepat, lebih

sensitifve tapi tetap sedehana dan cukup terjangkau. Metode pemeriksaan dengan MODS

akhir-akhir ini diketahui mempunyai tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang cukup baik

dengan waktu yang pendek, metode yang sederhana dan harga cukup terjangkau.

Sampai saat ini belum ada penelitian tentang fisibilitas dan cost-efektivitas

metode MODS yang dilakukan di Indonesia.

Penelitian ini berusaha untuk melihat fisibiitas dan cost-efektivitas dari MODS di

laboratorium di Yogyakarta. Apabila metode ini terbukti bisa dikerjakan di laboratorium

di sini, mungkin bisa diupayakan untuk menjadi kebijakan dari tingkat pusat.

Tujuan Penelitian

1. Mempelajari fisibilitas penggunaan metode MODS di laboratorium di Yogyakarta

2. mempelajari cost-efektivitas metode MODS untuk diagnosis TB

3. mempelajari penerimaan/persepsi dari para tehnisi laboratorium

4

Tinjauan Pustaka

Tuberkulosis(TB) masih menjadi masalah kesehatan yang utama baik di Indonesia

maupun di dunia. Setiap tahun terjadi sekitar 8 juta infeksi / kasus baru dengan kematian

sekitar 3 juta. TB, bersama Malaria dan HIV/AIDS merupakan tiga penyebab utama

kesakitan dan kematian di dunia sehingga banyak sekali program yang ditujukan untuk

ketiganya (program ATM = AIDS, Tuberculosis, Malaria).

Meskipun TB sudah diketahui sejak tahun 1882 oleh Robert Koch tetapi sampai sekarang

masih menjadi masalah kesehatan utama. Dan terlebih sejak adanya epidemi HIV, kasus

TB menjadi bertambah lebih banyak ditemukan di beberapa negara. Salah satu kendala

lain dalam penanggulangan TB adalah tidak adanya alat diagnostik yang cepat, sederhana

dan dapat diandalkan. Saat ini diagnosis TB ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopik

BTA (bakteri tahan asam) sputum dan dengan standar bakunya dengan kultur

Lowenstein-Jensen (L-J). Pemeriksaan BTA mikroskopik sering memberikan hasil

negative, sedangkan pemeriksaan kultur L-J memerlukan waktu 6-8 minggu hingga

koloni terlihat dan menyatakan positif atau negative. Beberapa tahun terakhir ini banyak

pusat penelitian melakukan berbagai penelitian untuk mencari alat / metode diagnostik

TB yang cepat dan sederhana.

Metode kultur cair MODS (Microscopic-observed drug susceptibility assay) akhir-akhir

ini diketahui bisa untuk diagnosis TB secara lebih cepat dibanding metode kultur lain

dengan harga yang lebih murah. Metode kultur cair yang disebut dengan MODS ini

ditemukan oleh Luz Caviedes saat melakukan eksperimen di laboratorium di Lima, Peru.

MODS ini dikembangkan berdasarkan atas tiga prinsip utama, yaitu: 1. M. Tuberculosis

tumbuuh lebih cepat pada media cair daripada media padat; 2. pada media cair, M.

5

Tuberculosis tumbuh dengan karakteristik tangles and cording, yaitu membentuk cord

factor, yang dapat terlihat di bawah mikroskop; 3. penambahan obat-obat anti-TB dalam

media kultur sejak awal dapat digunakan sebagai tes sensitivitas sampel sputum sekaligus

bersamaan (Caviedes & Moore, 2007). Setelah ditemukan, metode ini diteliti lebih lanjut

sebagai penelitian operasional di Peru dengan melibatkan 3760 sampel sputum dari

pasien TB, suspek TB dan TB-HIV dan membandingkan tiga metode kultur yaitu MODS,

automated technique dan kultur L-J. Hasilnya didapatkan sensitivitas untuk ketiga

metode tersebut, secara berurutan 97,8%, 89% dan 84%. Waktu yang diperlukan untuk

sampai konfirmasi hasil adalah 7 hari (MODS), 13 hari (autmomated technique) dan 26

hari (kultur L-J). Waktu untuk hasil sensitivitas obat adalah 7 hari (MODS), 22 hari

(automated technique) dan 68 hari (kultur L-J) (Moore et al., 2006). Bwanga et al.

melakukan penelitian meta analisis tentang berbagai metode tes sensitivitas obat-TB pada

kasus multidrug resistance TB. Didapatkan 18 penelitian yang dikaji dengan rincian studi

menggunakan tehnik pemeriksaan RNA (4 penelitian), MODS (6 penelitian), genotype

MTB-DR (3 penelitian) dan genotype MTBDR plus (5 penelitian). Dari hasil kajian

tersebut didapatkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas ke-empat metode pemeriksaan

tersebut adalah cukup tinggi, rata-rata di atas 90%, sehingga dapat digunakan untuk

diagnosis cepat MDR-TB (Bwanga et al., 2009).

Di Indonesia, diagnosis TB adalah dengan menggunakan pemeriksaan BTA mikroskopik

secara SPS (sewaktu-pagi-sewaktu) dan secara teori dilakukan konfirmasi dengan kultur

BTA pada media padat Lowenstein-Jensen. Beberapa hambatan dari metode tersebut

adalah tidak kembalinya pasien untuk diambil sputumnya untuk kedua kalinya dan

lamanya waktu untuk mendapatkan hasil kultur sehingga tidak banyak dokter yang

6

langsung memintakan kultur BTA. Hal ini perlu mendapat perhatian dan dicarikan

solosinya. Metode MODS seperti yang diulas di atas mungkin bisa digunakan untuk

membantu masalah tersebut. Akan tetapi metode tersebut belum pernah diujikan di

Indonesia, baik untuk uji fisibilitas di laboratorium maupun operasionalnya. Penelitian ini

dilakukan untuk mempelajari fisibilitas dan operasional MODS untuk digunakan di

Indonesia.

7

Materi dan Metode

Desain penelitian. Penelitian ini merupakan penelitian operasional untuk mempelajari

fisibilitas, cost-efektivitas, kepraktisan dan penerimaan metode pemeriksaan MODS

untuk digunakan di laboratorium di Indonesia.

Sampel penelitian: sputum dari penderita TB dengan atau tanpa koinfeksi HIV

Subyek penelitian: pasien TB dengan atau tanpa koinfeksi HIV

Responden: tehnisi laboratorium mikrobiologi

Jalannya penelitian:

1. Dilakukan persiapan dan studi standarisasi di Laboratorium Mikrobiologi FK-

UGM

2. Dilakukan pelatihan untuk tehnisi laboratoriium dari Balai Laboratorium

Kesehatan (BLK) Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta dan BLK

Semarang

3. Pemeriksaan oleh para tehnisi dari ketiga laboratorium dengan sumber sampel

sputum dari Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito, BP4 Propinsi DIY dan

BP4 Semarang

4. Subyek penelitian diambil dari Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito, BP4

Yogyakarta dan Semarang. Sampel sputum diambil dari masing-masing subyek

untuk kemudian dikiirim ke laboratorium mikrobiologi di Bagian Mikrobiologi

FK-UGM, Balai Laboratorium Kesehatan Daerah Propinsi Daerah Istimewa

Yogyakarta dan Semarang.

5. Di masing-masing laboratoriuml sampel penelitian akan dilakukan homogenisasi

untuk kemudian dibagi menjadi 3, yaitu 1. untuk pemeriksaan BTA dengan

8

pengecatan ZN dengan protokol standar.; 2. untuk pemeriksaan kultur

Lowenstein-Jensen; 3. untuk pemeriksaan kultur MODS.

6. Pada tahap akhir penelitian dilakukan Focus Group Discussion tentang persepsi

dan penilaian terhadap metode pemeriksaan MODS.

Protokol pemeriksaan: protokol penanganan sampel dan kultur dengan Lowensten Jensen

aalah sesuai protokol standar dan perotokol metode MODS terlampir.

Analisa Data: data yang didapat berupa 1. data klinis pasien TB dengan atau tanpa HIV;

2. hasil pemeriksaan mikroskopis BTA; 3. hasil pemeriksaan kultur MODS; 4. hasil

pemeriksaan keultur Lowensterin-Jensen; 5. waktu tumbuh dari kultur L-J dan MODS; 6.

biaya yang dikeluarkan untuk pemeriksaan; 7. hasil Focus Group Discussion untuk

persepsi terhadap MODS

Beberapa Definisi Operasional.

Studi Fisibilitas akan dinilai dari:

1. ada tidaknya alat dan bahan yang diperlukan

2. kepraktisan metode

3. penerimaan dan persepsi metode ini oleh tehnisi laboratorium

Studi Cost-efektivitas akan dinilai dari:

1. harga bahan dan alat

2. peralatan yang digunakan

3. waktu untuk melaksanakan pemeriksaan

4. jam orang yang diperlukan

Hasil Penelitian

Tahap Pertama

9

STANDARDISASI PROTOKOL

1.Pemilihan Metode Dekontaminasi dan dekonsentrasi

Proses dekontaminasi dekonsentrasi dilakukan denagn maksud untuk mengurangi

pertumbuhan bakteri flora normal dan kontaminan pada specimen. Telah dilakukan

beberapa pengujian cara homogenisasi dan dekontaminasi untuk MODS yakni

menggunakan Petrof Methods, NAOH-Na citrat-NALC dan modifikasi cara Kubica.

Masing-masing metode dilakukan untuk 10 sampel berbeda. Evaluasi dilakukan dengan

menginokulasi sisa pellet pada medium agar darah dan Mac. Conkey. Cara

dekontaminasi yang dipilih adalah yang paling rendah jumlah kuman yang tumbuh pada

kedua medium tersebut. Diantara ketiga metode yang paling sesuai adalah NaOH/Na

citrate-NALC.

2. Standardisasi Metode inokulasi

Menurut Luz Caviedes dkk terdapat 3 prinsip utama metode MODS yakni : bahwa

M.tuberculosis tumbuh lebih cepat pada medium cair daripada pada medium padat,

pada medium cair akan membentuk tali (cord) yang dapat diamati lebih awal, dan

pemeriksaan uji kepekaan kuman dapat dilakukan pada medium cair.

Pada penelitian ini dilakukan beberapa protokol yang berbeda dalam hal:

- kontainer : plate 24 lubang, plate 96 lubang dan botol tutup ulir ukuran 3 ml

- perbandingan pellet (hasil dekontaminasi dan dekonsentrasi) dengan medium cair

- inkubasi : menggunakan CO2 dan tanpa CO2

- konsentrasi PANTA

- cara inokulasi pada plate

10

setelah uji coba pada l12 sampel dapat ditentukan bahwa cara yang paling ideal adalah

dengan plate 24 lubang dengan perbandingan pellet yang telah dilarutkan menjadi 2 ml

ditambah medium 5, 2 ml MB7H9+OADC(mengandung 200ul PANTA) yang

dibagikan pada masing-masing sumuran @ 900ul. Inkubasi tidak perlu menggunakan

CO2, konsentrasi PANTA ditingkatkan menjadi 4%, dan cara inokulasi pada plate.

Protokol Kerja yang sudah disepakati terlampir.

Tahap Kedua

PELATIHAN

Salah satu kegiatan yang direncanakan dalam proposal penelitian adalah Pelatihan

petugas laboratorium dari Laboratorium Kesehatan Daerah (BLK) dan Balai Pengobatan

Penyakit Paru-Paru (BP4) di propinsi DIY dan sekitarnya. Tujuan pelatihan adalah untuk

memberi pengetahuan dan ketrampilan yang baru kepada petugas laboratoriumtentang

metode kultur M. tuberculosis dengan media cair. Setelah pelatihan, diharapkan petugas

tersebut ikut dalam terlibat dalam penelitian dengan menggunakan sampelnya sendiri dan

kemudian kami wawancara untuk mengetahui persepsi para petugas terhadap metode

tersebut. Dalam wawancara juga ditanyakan kemungkinan metode tersebut bisa

diterapkan dalam laboratorium mereka.

Jumlah peserta adalah 12 orang yang bersal dari BP4 Semarang, BLK Semarang, BP4

Jogjakarta, BLK Jogjakarta, dan BBKPM Surakarta. Peserta tambahan adalah dari Univ

Padjajaran / RS Hasan Sadikin, Bandung. Pelatihan diadakan selama 2 hari dimana pada

hari pertama diberikan materi secara ringkas tentang Tuberculosis, metode diagnosis

mikrobiologis untuk M. Tuberculosis, serta metode MODS. Setalah teori, peserta

menjalani praktikum, dimana yang pertama adalah pembuatan media dan hmogenisasi.

11

Hari kedua, peserta menjalani praktikum dengan melihat hasil dari kultur yang sudah

tersedia di bawah mikronskop inverted. Pengisi materi adalah Dr. Yanri, Bu NIng

Rintiswati, Sdr. Linda dan Sdr. Sunyi (Materi pelatihan terlampir).

Pada akhir pelatihan dilakukan diskusi khusus untuk penelitian yang akan

dikerjakan oleh masing-masing laboratorium.

Tahap Ketiga

Implementasi Metode MODS di BLK Jateng dan BLK DIY dan Pengambilan Data

Penelitian

Setelah dilakukan pelatihan dilakukan uji coba metode MODS sesuai protokol yang telah

dikembangkan di laboratorium Mikrobiologi FK UGM di BLK Jawa Tengah dan BLK

DIY. Semua bahan dan peralatan yang diperlukan telah dikirim ke BLK dan BP4

Yogyakarta dan Semarang.

1. Hasil pemeriksaan BTA, kultur MODS dan kultur Lowenstein-Jensen di

Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UGM

Laboratorium Mikrobiologi FK-UGM melakukan pemeriksaan mikroskopik, MODS dan

L-J terhadap 138 sampel. Dari 138 sampel, 103 memenuhi syarat untuk analisis. Ke 103

sampel ini diperoleh dari … 103 penderita suspek TB paru, …. 3 ( %) dengan HIV pos.

Sebanyak 7 pasien dengan HIV dengan suspek TB tidak bisa mengeluarkan sputum untuk

pemeriksaan.

12

Tabel 1. Hasil pemeriksaan mikroskopik, MODS dan L-J di laboratorium Mikrobiologi

FK-UGM

No Hasil Pemeriksaan Frekuensi %

1 Mikroskopik pos, MODS pos, LJ neg 16/103 15.53

2 Mikroskopik pos, MODS pos, LJ pos 35/103 33.98

3 Mikroskopik neg, MODS pos, LJ pos 6/103 5.82

4 Mikroskopik pos, MODS neg, LJ pos 3/103 2.91

5 Mikroskopik neg, MODS neg, LJ pos 6/103 5,82

6 Mikroskopik pos, MODS neg, LJ neg 5/103 4.85

7 Mikroskopik neg, MODS neg, LJ neg 32/103 30.19

Pemeriksaan MODS disini menggunakan metode yang telah dimodifikasi yaitu dengan

cara melakukan pengecatan ZN dari botol kultur MODS dan mencari cord-factor. Total

mikroskopik positif adalah 59 dari 103 sampel (57,28%). Total hasil L-J positif adalah 50

(48,54%) dan MODS positif 57 atau 55,33%. Dari hasil tersebut proporsi terbesar adalah

dari pemeriksaan ketiganya positif (33,98%). Proporsi hasil mikroskopik negatif, L-J

positif dengan MODS positif atau negatif adalah sama, yaitu 5,82%. Proporsi

mikroskopik negative, MODS negative dan L-J negative adalah 30,19%. Pada kelompok

mikroskopik negatif, pemeriksaan MODS, bersama L-J meningkatkan 5,82% positivity.

Kontaminasi

13

Kontaminasi merupakan masalah yang sering terjadi pada pemeriksaan kultur. Media

OADC yang digunakan dalam metode MODS merupakan metode yang ‟kaya‟ sehingga

dapat mempercepat pertumbuhan mikroorganisme yang diinokulasikan. Hal ini kadang

menyebabkan tumbuhnya mikroorganisme kontaminan. Sehingga prosentase kontaminasi

pada MODS sedikit lebih tinggi daripada L-J (10.86% vs 7.25%). Sementara prosentase

kontaminasi pada kedua metode hanya 7.25%. Sehingga total prosentase kontaminasi

adalah 25.36%. Prosentase yang tinggi tersebut terjadi terutama pada awal penelitian

yang kemudian dapat diatasi sejalan dengan waktu penelitian. Metode MODS sebenarnya

mempunyai kelebihan berupa minimalisasi kontaminasi dengan cara kultur dalam

‟sealed-plate‟ dan hanya melihat pertumbuhan koloni di bawah inverted microscop tanpa

membuka ‟plate‟. Hanya saja perlu diingat bahwa tidak semua laboratorium mempunyai

fasilitas inverted microscope dan harga plate (terutama yang sekali pakai) relatif mahal.

Tabel 2. Prosentase kontaminasi pada pemeriksaan MODS dan L-J

No Pemeriksaan Juml

%

1 MODS 15/138 10.86

2 LJ 10/138 7.25

3 LJ, MODS 10/138 7.25

4 Total kontaminasi 35/138 25.36

2. Hasil pemeriksaan di BLK DIY dan Semarang

Setelah mendapatkan training tentang MODS dan tentang penelitian ini maka kedua BLK

mulai melakukan pemeriksaan MODS terhadap sampel peneletian yang datang dari BP4

Yogyakarta dan Semarang yang telah ditunjuk sebagai institusi yang bekerja sama.

14

BLK Yogyakarta berhasil mendapatkan 14 sampel yang dapat diperiksa. Ke 14 sampel

ini diperoleh dari pasien suspek TB paru ,…. % tanpa ada pasien dengan HIV positif.

untuk ketiga metode pemeriksaan, dengan hasil sebagai berikut:

Tabel 3. Pemeriksaan mikroskopik, MODS dan L-J di BLK Yogyakarta

no Hasil Pemeriksaan (n=14) Jumlah (%)

1 Mikroskopik pos, MODS pos, LJ pos 0

2 Mikroskopik pos, MODS neg, LJ pos 0

3 Mikroskopik neg, MODS pos, LJ pos 2 (14.28)

4 Mikroskopik neg, MODS neg. LJ pos 0

5 Mikroskopik neg, MODS neg, LJ neg 12(85.71)

Total diperiksa 14

LJ AFB (n=14) MODS

Positif 20 0 2

Negatif 142 14 12

Kontaminasi

14 14 14

Tolong dijelaskan bahwa secara prinsip sampel kurang banyak, belum bisa mewakili

yang AFB pos.

Dari table tersebut terlihat bahwa pada sampel dengan mikroskopik negatif, pemeriksaan

MODS dan L-J meningkatkan 14,28% positivitas. Sementara sebanyak 85,71% adalah

negatif dengan ketiga metode pemeriksaan. Jumlah sample tersebut di atas terlalu sedikit

sehingga belum bisa mewakili populasi AFB positif.

15

BLK Semarang mendapatkan 20 sampel penelitian tetapi hanya 17 yang dapat dianalisis

mikrobiologis. Ke 17 sampel ini diperoleh dari penderita TB paru dan … % adalah HIV

positif.

Tabel 4. Pemeriksaan mikroskopik, MODS dan L-J di BLK Semarang

L-J AFB (n=17) MODS

Positif 150 0 02

Negatif 217 17 175

Kontaminasi

Kalau ada kontaminasi sebaiknya dimasukan juga aja.

Tabel 4. Pemeriksaan mikroskopik, MODS dan L-J di BLK Semarang

no Hasil Pemeriksaan (n=17) Jumlah (%)

1 Mikroskopik pos, MODS pos, LJ pos 15 (88.23)

2 Mikroskopik pos, MODS neg, LJ pos 0

3 Mikroskopik pos, MODS pos, LJ neg 2 (11.76)

4 Mikroskopik neg, MODS pos, LJ pos 0

5 Mikroskopik neg, MODS neg. LJ pos 0

6 Mikroskopik neg, MODS neg, LJ neg 0

Total diperiksa 17

Didapatkan bahwa 15 dari 17 sampel (88,23%) mendapatkan hasil mikroskopik positif,

MODS positif dan L-J positif. Pada kelompok mikroskopik negatif, pemeriksaan MODS

dan L-J tidak banyak menaikkan tingkat positivitas; hanya 2 (11,76%) dengan MODS

positif L-J negatif.

3. Biaya dan waktu yang diperlukan untuk pemeriksaan mikroskopik, MODS dan L-J

16

Biaya bahan untuk melakukan pemeriksaan-pemeriksaan ada tertulis dalam table

dibawah ini.

Tabel 5. Harga dan lama pemeriksaan mikrokopik, MODS, dan L-J

No Pemeriksaan Harga pemeriksaan

(Rp per sampel)

Lama pemeriksaan

1 Mikroskopik

(SPS)

30.000,- 2-3 hari

2 LJ 25.000,- 4-6 minggu

3 MODS 50.000,- 10-14 hari

SPS = sewaktu-pagi-sewaktu

17

Kalau bias table dibuat lebih informatif seperti ini :

Table 6. Rincian Biaya bahan-bahan unutuk pemeriksaan 100 spesimen BTA, LJ dan

MODS

No Bahan ZN LJ MODS

Satuan 1000

pemeriksaan

70 pemeriksaan 300

pemeriksaan

1. Bahan habis pakai Slide Tabung reaksi

2. Bahan cair & reagens H2SO4, Telur 6 butir

Malacite green …

gram

Botl 7h9 (…

gram) Rp.

500.000

3 Total

3.4 Total harga / jumlah

pemeriksaan

30.000 25.000 50.0000

Lama pemeriksaan didefinisikan sebagai lamanya waktu yang diperlukan antara saat

inokulasi hingga dinyatakan positif. Untuk pemeriksaan MODS, cord factor sudah bisa

mulai terlihat pada hari ke-empat sejak inokulasi dan konfirmasi hasil adalah pada hari

ke-sepuluh hingga ke-empatbelas. Sementara pada kultur L-J, waktu yang tercepat untuk

bisa terlihat koloni adalah 4 minggu. Perlu dicatat bahwa ada kemungkinan sebagian

hasil kultur L-J yang dinyatakan negatif pada minggu ke-4 tersebut akan menjadi positif

pada minggu-minggu berikutnya (minggu ke-6-8 sesuai pedoman WHO).

Perbedaan utama dari kultur MODS dan L-J adalah bentuk media, dimana MODS adalah

dengan bentuk media cair dan bening, sementara L-J adalah berupa media solid. Pada

kultur L-J, diperlukan waktu yang panjang untuk sampai hasil dibaca, yaitu sampai

terbentuknya koloni di permukaan media. Sementara dengan media cair dan bening,

pertumbuhan kuman dan penbentukan cord factor sudah bisa terlihat pada 1 minggu

pertama.

18

Untuk biaya yang diperlukan untuk pemeriksaan per sampel, kultur dengan L-J adalah

lebih murah dibandingkan MODS. Beberapa hal yang menyebabkan hal tersebut adalah

bahan baku dan alat yang digunakan. Bahan baku untuk kultur L-J adalah sudah „home

made atau in-house made) yang artinya sudah tersedia dan cukup mudah penyiapannya.

Tempat/wadah yang digunakan juga cuma berupa botol gelas yang bisa dipakai ulang.

Sementara bahan baku kultur MODS berbeda dengan L-J. Untuk komponen OADC,

bahan baku sudah berupa semacam paket yang harganya sekitar Rp. 800.000,- yang bisa

digunakan untuk sekitar 100 sampel. Komponen yang cukup mahal lain adalah PANTA

yaitu campuran bari beberapa antobiotika, yang harganya sekitar Rp. 1.2000.000,- yang

bida untuk 100 sampel. Sehingga dari dua komponen tersebut harga per sampel adalah

Rp. 20.000,-. Tempat untuk kultur MODS adalah dengan „24-well sealed-plate´yang

harganya sekitar Rp. 40.000,- yang bisa digunakan untuk 2 sampel. Apabila ditambahkan

semua maka harga per sampel adalah sekitar Rp. 40.000,-. Apabila ditambah hal-hal kecil

lain, maka total biaya per sampel adalah Rp. 50.000,-.

Perlu mendapat perhatian adalah harga kultur MODS yang relatif lebih tinggi ini adalah

untuk mendapatkan hasil yang cukup jauh lebih cepat dibandingkan dengan kultur L-J (4-

10 hari vs 4-6 minggu).

4. Fisibilitas penggunaan MODS di laboratorium

Untuk menilai fisibilitas metode MODS untuk dilaboratorium dilakukan beberapa

penilaian secara obyektif dan subyektif. Penilaian obyektif adalah terhadap ketersediaan

dan atau kemudahan adanya alat dan bahan (sebagian sudah diulas di atas). Sementara

19

penilaian secara subyektif adalah dengan melakukan Focus Group Discussion (FGD)

pada tehnisi laboratorium.

Secara obyektif, MODS memerlukan peralatan yang belum menjadi standar dan tersedia

di semua laboratorium di Indonesia, yaitu inverted microscope dan 24-well sealed-plate

sehingga perlu dilakukan modifikasi protokol MODS untuk bisa digubakan. Selain itu,

para tehnisi belum terbiasa melihat „cord factor‟ di bawah mikroskop, sehingga perlu

pelatihan dan praktek terus menerus supaya terbiasa.

Focus Group Discussion (FGD) dilakukan terhadap 5 tehnisi laboratorium BLK Jawa

Tengah yang terlibat dalam penelitian ini.

Diskusi dilakukan di ruang laboratorium dalam suasana yang cukup nyaman. Tujuan

FGD adalah untuk:

1. mendapatkan gambaran persepsi para tehnisi terhadap metode kultur cair MODS

(modifikasi). Persepsi yang ditanyakan adalah meliputi aspek kemudahan,

kepraktisan, keamanan, dan kemungkinan menganjurkan untuk tehnisi lain di

masa mendatang.

2. mendapatkan data tentang ”waktu” yang dibutuhkan untuk mengerjakan

pemeriksaan sampel, dari mulai persiapan bahan hingga penanganan limbah

Hasil Focus Group Discussion adalah:

a. Secara umum para tehnisi mengatakan bahwa metode kultur cair modifikasi ini

cukup mudah untuk dipelajari dan dilakukan. Akan tetapi mereka juga mengatakan

bahwa mereka perlu pelatihan yang lebih intensif selama beberapa hari sampai

merasa cukup terampil.

20

b. Untuk persiapan bahan, metode MODS bisa cukup mudah karena bahan-bahan

sudah berupa kit sehingga tidak perlu meracik dan menimbang berbagai bahan.

Selain itu tehnisi sedikit mengalami kesulitan untuk membagi sampel dan

memasukkannya dalam sumuran plate, dikatakan bahwa hal tersebut hanya karena

‚belum terbiasa‟.

c. Secara umum persepsi tentang „kemudahan“ antara kultur Lowenstein-Jensen dan

MODS adalah bahwa metode MODS lebih mudah dibanding L-J.

d. Untuk metode L-J dikatakan „lebih repot“ terutama kalau terjadi kontaminasi,

dimana harus melakukan pemisahan kultur kemudian dilakukan dekontaminasi.

Pada tahun 2009, kejadian kontaminasi dengan L-J adalah sekitar 5%.

e. Untuk masalah „keamanan kerja“ dirasa tidak ada perbedaan antara kultur L-J dan

MODS. Pemeriksaan MODS sebenarnya lebih aman bila dilakukan dengan plate

yang tertutup karena tidak perlu ada kontak aerosol dengan spesimen. Di BLK Jawa

Tengah tidak terdapat masker (yang selalu mudah diakses) yang dispossible, dan

tingkat laboratorium mikrobiologi adalah BSC level 3

f. Hasil FGD tentang „waktu“ yang dibutuhkan untuk pemeriksaan. Pertanyaan yang

diajukan adalah untuk menghitung beban kerja dalam arti alokasi waktu yang

dibutuhkan untuk melakukan pemeriksaan 10 sampel dengan pengecatan ZN, kultur

MODS dan kultur L-J. Secara ringkas, waktu yang dibutuhkan untuk masing-

masing pekerjaan adalah sebagai berikut (Tabel 7):

Tabel 76. Waktu yang diperlukan untuk persiapan bahan hingga pembacaan hasil

ZN MODS L-J

21

Persiapan bahan 1 jam 4 jam 4 jam

Penanganan spesimen 0,25 jam 1 jam 2- 3 jam

Proses (pewarnaan /

inokulasi)

1 jam 0,25 jam 0,25 jam

Pembacaan hasil 0,25 – 0,5 jam 0,5 jam (3x dalam

2 minggu)

0,25 jam (8x dalam

2 bulan)

Penanganan limbah 0,5 jam 2 jam 2 hari x 1 jam

TOTAL

WAKTUTotal waktu

SAMPAI TERBACA

HASILkerja

3 jam 8 jam 15 menit 10 jam 15 menit

Total waktu dengan

wkaktu tunggu

1 hari 14 hari 2 bulan

Pada akhirnya, secara umum para tehnisi menyatakan bahwa mereka pada prinsipnya

bersedia menggunakan metode MODS untuk pemeriksaan M. tuberculosis. Lebih jauh

pada tehnisi bersedia menganjurkan metode ini untuk tehnisi laboratorium lain apabila

akan menjadi prosedur standar nasional.

Kesimpulan

Telah dilakukan penelitian tentang kemungkinan penggunaan metode kultur cair

(modifikasi) MODS pada sampel sputum penderita TB dengan atau tanpa koinfeksi HIV.

Dari penelitian tersebut dapat disimpulkan beberapa hal berikut:

1. Metode pemeriksaan M. tuberculosis dengan kultur cair MODS memberikan hasil

yang lebih cepat daripada kultur media padat Lowenstein-Jensen (4-10 hari vs 4-6

minggu)

2. Metode pemeriksaan M. tuberculosis dengan kultur cair MODS meningkatkan

angka positivitas 5.82% dari pemeriksaan mikroskopik

22

3. Biaya untuk pemeriksaan MODS lebih tinggi daripada kultur L-J tetapi dengan

waktu diagnosis yang lebih pendek

4. Metode kultur cair modifikasi MODS dirasa „lebih praktis‟ dibanding kultur L-J,

dan memerlukan waktu yang lebih pendek untuk persiapan bahan hingga

pembacaan hasil

5. Pemeriksaan dengan metode kultur cair modifikasi MODS ini memerlukan alat

„inverted microscop‟ yang belum secara luas tersedia di laboratorium di Indonesia

6. Angka kontaminasi dengan metode kultur cair MODS cukup tinggi. Perlunya

ketrampilan para tehnisi untuk mengatasi hal tersebut

Implikasi penelitian ini terhadap program nasional untuk TB dan HIV adalah bahwa

diagnosis TB dengan MODS merupakan metode yang perlu dipertimbangkan dalam

diagnosis TB baik dengan atau tanpa HIV. Akan tetapi masih diperlukan beberapa

persiapan untuk bisa diimplementasikan di Indonesia, antara lain fasilitas inverted

microscope, pelatihan dan sosialisasi kepada tehnisi dan klinisi serta advokasi kepada

pengambil kebijakan.