Morning Report

STASE INTERNA FKK UMJ- RSIJCP

identitas

• Nama : ny. Rosmiyati• Umur : 60 tahun• Alamat : poncol atas. jati• Ruang : zam zam• No RM : 00929317• Tanggal masuk : 23-11-15. jam 22.00

Keluhan utama

Tidak nyaman pada daerah perut dan dada

Keluhan tambahan

• lemas, mual

Riwayat penyaki sekarang

OS datang dengan keluhan tidak nyaman pada daerah perut.

Sejak 4 jam SMRS perut terasa panas menjalar ke dada.

Panas dirasakan hilang timbul. Timbul ketika beraktifitas dan

berkurang saat istrirahat. Timbul nyeri berberapa kali dan lama

nyeri kurang lebih 10 menit.

Muntah berupa makanan atau darah disangkal. Batuk berdarah

disangkal.

Os merasakan kadang terasa sesak, namun hanya beberapa menit

kemudia tidak sesak, jika istirahat.

• Bab cair atau berdarah disangkal. BAK normal seperti biasanya.

Riwayat penyakit dahulu

• Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya

• Riwayat hipertensi

• Riwayat DM selama 7 tahun

• Riwayat asma disangkal

• Ada Riwayat penyakit jantung, namun OS tidak tahu

jantung yang bermasalah.

Riwayat keluarga

• Keluarga pasien tidak ada mengalami keluhan

seperti ini

• Keluarga pasien tidak memiliki riwayat DM,

hipertensi, penyakit jantung, asma

Riwayat alergi

• Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan dan cuaca

Riwayat pengobatan

• Hanya berobat kepuskesmas

• Tidak sedang konsumsi OAT, OAE

• OS hanya konsumsi obat hipertensi dan

metformin

Riwayat psikososial

• Os tidak merokok dan tidak konsumsi alkohol

• OS ibu rumah tangga, tidak ada perkerjaan

berat sehari-harinya

Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis

• Status gizi : BB 55 kg, TB 157

• Tanda-tanda vital

– T/D 180/100 mmHg

– Nadi 88 x/M

– RR 23x/M

– Suhu 37 oC

Status generalisKepala :Normocephal, distribusi merata, warna rambut hitam,

alopopesia (-)

Mata: Simetris, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

mata cekung (-/-)

Hidung :Normonasi, epistaksis (-), sekret hidung (-)

Telinga :Normotia, serumen, darah (-)

Mulut :Mukosa bibir basah, gusi berdarah (-), faring hiperemis

(-), tonsil (-)

Leher : JPV normal, pemb. Kel tiroid (-), Pemb KGB (-)

• Thoraks (Paru-paru)

Inspeksi : dada simetris, tidak tampak deformitas

Palpasi : Vokal fremitus teraba rata diseluruh lapangan

paru

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• Thoraks (jantung)

Inspeksi : Ictus cordis tidak teraba, tidak ada trauma dada

Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 5 linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas atas ICS 2 linea Parasternalis sinistra, batas

kiri ICS 5 line midklavikularis sinistra, batas kanan ICS 5

linea sternalis dextra

Auskultasi : BJ 1&2 murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

• Abdomen

Inspeksi : datar,spider nevi (-),

Auskutasi : Bising Usus (+)

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+),

hepatosplenomegali (-)

Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

• Ekstrimitas

Superior : Akral hangat, edema (-), RCT<2 detik

Inferior : Akral hangat, edema (-), RCT < 2 detik

Hasil laboratorium

• Hb : 13,5 d/dl• Leukosit : 6,58 103/ uL• Hematokrit : (L) 38%• Trombosit : (CL) 38 10 6/uL

• Eritrosit : (L) 4,17 10 3/uL• MCV : 91 fL• MCH : 32 pg• MCHC : 36 g/dL

Jenis Pemeriksaan Hasil Referensi

HB 8,4 13,2-17,3

Leukosit 5,6 3,8-10,6

Hematokrit 25 40-52

Trombosit 38 150-440

Eritrosit 3,17 4,4-5,9

MCV 79 80-100

MCH 32 26-34

MCHC 36 32-36

GDS 124 70-200

Ureum 24 10-50

Kreatinin 1,4 <1,4

Troponin T Negatif <0,03 negatif

CK 126 <195CKMB 20 <24

Na 133 135-147K 3,9 3,5-5Cl 98 94-111

Daftar masalah

• Nyeri epigastrium

• DM

• Hipertensi

• Riwayat Penyakit jantung

• Nyeri epigastrium

S: Terasa panas dari perut sampai ke dada, mual

O: Nyeri tekan Epigastrium (+),

A: Dispepsia

P: Inj. Ondansentron

Inj. ranitidin

• DM

S: Riwayat DM

O: GDS :253 mg/dl

A: DM tipe 2

P: metformin 2x1

Cek GDS 6 jam skali

• Hipertensi

S: Os mengeluhkan pusing berdenyut.

O: TD: 180/100

A: krisis Hipertensi

P: Tensi ulangan sampai tensi stabil

Candesartan 1x1

• Riwayat penyakit jantung• S : riwayat penderita penyakit jantung• O : EKG : RBBB

CKMB dan troponin normalA : ACSP : ulangan Ekg dan Apusan darah tepi

- Clopridogrel- Aspirin- Nitrokat- Sivastatin