Langkah RCA.docx

7/26/2019 Langkah RCA.docx

1/40

Langkah-Langkah Root CauseAnalysis (RCA)

Posted in Headline

inShare

Share

Oleh: dr. Hanevi Djasri, MARS

Keselamatan pasien ataupatient

safetymerupakan hal yang marak dibicarakan dalam

dunia medis belakangan ini. Pertemuan tahunan Joint

Comission Internationaltahun !!" telah menekankan

mengenai pentingnya pelayanan kesehatan yang aman.

Kesalahan yang ter#adi pada upaya pelayanan kesehatan

adalah kesalahan dalam mendiagnosis$ kesalahan dalam

menggunakan alat bantu penegakan diagnosis$

kesalahan dalam melakukan follo !p$ pengobatan yang

salah atau ke#adian yang tidak diharapkan setelah

pemberian pengobatan. Permasalahan-permasalahan
http://mutupelayanankesehatan.net/index.php/19-headline/574-langkah-langkah-root-cause-analysis-rcahttp://mutupelayanankesehatan.net/index.php/19-headline/574-langkah-langkah-root-cause-analysis-rcahttp://mutupelayanankesehatan.net/index.php/19-headlinehttp://mutupelayanankesehatan.net/index.php/19-headline/574-langkah-langkah-root-cause-analysis-rcahttp://mutupelayanankesehatan.net/index.php/19-headlinehttp://mutupelayanankesehatan.net/index.php/19-headline/574-langkah-langkah-root-cause-analysis-rcahttp://mutupelayanankesehatan.net/index.php/19-headline/574-langkah-langkah-root-cause-analysis-rcahttp://mutupelayanankesehatan.net/index.php/19-headline/574-langkah-langkah-root-cause-analysis-rca


2/40

diatas dapat ter#adi karena penggunaan teknologi yang

tidak diimbangi kompetensi penggunanya$ bertambahnya

pemberi pelayanan kesehatan tanpa mengindahkan

komunikasi antar indi%idu serta tingginya angka kesakitan

serta kecelakaan$ perlunya pengambilan keputusan yang

cepat dan tepat yang menyebabkan stressor tersendiri

serta kelelahan yang dialami oleh para sta&& medis karena

keterbatasan #umlah sta&& yang tersedia. Salah satu

budaya patient sa&ety adalah mengkomunikasikan

kesalahan$ melaporkan kesalahan dengan tetap

berpegang pada keselamatan pasien dan bela#ar dari

kesalahan dan mendesain ulang sistem keselamatan

pasien yang lebih baik. 'ntuk menyelesaikan

permasalahan yang ter#adi$ dicetuskan suatu ide sistem

analisis yang proakti& sebagai strategi pencegahan error.

Root "a!semerupakan alasan yang paling mendasar

ter#adinya ke#adian yang tidak diharapkan. Apabila

permasalahan utama tidak dapat diidenti&ikasi$ maka

kendala-kendala kecil akan makin bermunculan dan

masalah tidak akan berakhir. leh karena itu$

mengidenti&ikasi dan mengeliminasi akar suatu

permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Root

"a!se analysismerupakan suatu proses mengidenti&ikasi

penyebab-penyebab utama suatu permasalahan dengan

menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik

yang telah didesain untuk ber&okus pada identi&ikasi dan

penyelesaian masalah.


3/40

Berikut ini adalah langkah-langkah RCA dan tools

yang dapat digunakan pada setiap langkah

Langkah

Deskripsi Note and Tool

1 Bentuk Tim (Organize a team) Anggota tim kurang da

2 Rumuskan masalah (Defne the problem) Brainstorming, multivoFMEA

3 ela!ari Masalah (Study the problem) Braintorm, "o#$hart,

s$atter, a&nit' diagra

Tentukan a%a 'ang ter!adi (Determine what happen) Flo# $hart, timeline

*denti+kasi aktor %en'e-a- (Identiy contributingactors)

.ontrol $hart, tree anaFMEA

/ *denti+kasi aktoraktor lain 'ang ikut mendorongter!adin'a insiden (Identiy other contributing actors)

Brainstorm, a&nit' dia$auseee$t diagram

kur, kum%ulkan dan nilai data -erdasar %en'e-a-utama dan terdekat4 (Measure, collect and assess dataon proximate and underlying causes)

5em-angkan indikator

6 7esain dan im%lementasikan %eru-ahan sementara(Design and implement interim changes)

8antt $hart

9 *denti+kasi sistem mana 'ang terli-at (akar penyebab!Identiy which systems are in"ol"ed !the root causes)

Flo# $hart, $ause ee$FMEA, tree anal'sis (a%ohon), -arrier anal'si

10 endekkan:kurangi datar akar %en'e-a- (#rune the listo root causes)

11 astikan:kon+rmasikan akar %en'e-a- ($onfrm rootcauses)

12 .ari dan identi+kasi strategi %engurangan risiko (%xplore& identiy risk'reduction strategies)

FMEA

13 Formulasikan tindakan %er-aikan ((ormulateimpro"ement actions)

Brainstorm, "o# $hart,ee$t diagram (diagrase-a- aki-at)

1 Evaluasi tindakan %er-aikan 'ang dia!ukan (%"aluate#roposes Impro"ement )ctions)

1 7esain %er-aikan (Design impro"ements) 8antt $hart

1/ astikan ren$ana diterima (%nsure acceptability o theaction plan)


4/40

1 Tera%kan ren$ana %er-aikan (Implement theImpro"ement #lan)

7.A, $riti$al %ath

16 5em-angkan $ara %engukuran eektiti+tas dan %astikanke-erhasilann'a (De"elop measures o e*ecti"eness andensure their success

)

19 Evaluasi %enera%an ren$ana %er-aikan (%"aluateimplementation o impro"ement plan)

Run $hart, $ontrol $harhistogram

20 ;akukan tindakan tam-ahan (+ake additional action)

21 5omunikasikan hasiln'a ($ommunicate the results)

i Amerika telah dilakukan *+! root cause analysis pada

berbagai bidang$ seperti kasus bunuh diri pada pasienra,at #alan$ komplikasi post operati&$ kesalahan

pemberian obat$ kematian pasien karena keterlambatan

penanganan$ kematian perinatal$ kasus in&eksi$ kasus

anestesi dan lainnya. Penelitian tersebut dilakukan di RS

umum$ RS #i,a$ unit ga,at darurat$ unit psikiatri$ lon#

term "are fa"ility$ home "are fa"ilitydan laboratoriumklinis. Root "a!se analysisdipercaya mampu menurunkan

ter#adinya ke#adian yang tidak diharapkan.

Root cause analysis memberikan #alan keluar yang lebih

baik$ tidak sekedar &aktor A menyebabkan ke#adian $

namun engan mengubah &aktor A$ maka kemungkinan

rekurensi ke#adian dapat dikurangi atau bahkan

dicegah. /empela#ari root cause analysis secara tepat

merupakan ka#ian yang penting untuk diperkenalkan

kepada para pemberi pelayanan kesehatan.


5/40

Pencegahan Pasien 0atuh Sebagai StrategiKeselamatan Pasien1 Sebuah SistematikRe%ie,

inShare

Share

Oleh : Hary A#!s Sanjoto, S.Sos, M$H

Pelayanan kepada pasien di rumah sakit

sudah selayaknya merupakan pelayanan yang holisti"$ pelayanan yang paripurna. /ulai

pasien datang$ melakukan penda&taran$ pemeriksaan$ hingga pasien pulang. Akan tetapi

beberapa ke#adian di rumah sakit kadang tidak diperhatikan$ yaitu pasien #atuh pada

saat mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Pasien disini dapat sebagai pasien ra,at

#alan maupun sebagai pasien ra,at inap.

alam pelaksanaan programpatient safetydi rumah sakit$ ke#adian pasien #atuh

merupakan salah satu indikator ber#alan tidaknya pelaksanaan program ini.

/ende&inisikan pasien #atuh pun memiliki tantangan tersendiri. /iake-Lye at al. (!23)

dalam%ational Data&ase of %!rsin# '!ality Indi"ators mendefinisi(an jat!h se&a#ai )an

!nplanned des"ent to the floor ith or itho!t inj!ry$ sedangkan *orld Health

Or#ani+ation(45) mende&inisikan #atuh sebagai an event hi"h res!lts in a person

"omin# to rest inadvertently on the #ro!nd or floor or some loer level).

anyak upaya yang telah dilakukan oleh rumah sakit dalam mengurangi atau mencegahke#adian pasien #atuh. Pencegahan pasien #atuh adalah masalah yang kompleks$ yang
http://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/19-headline/532-pencegahan-pasien-jatuh-sebagai-strategi-keselamatan-pasien-sebuah-sistematik-reviewhttp://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/19-headline/532-pencegahan-pasien-jatuh-sebagai-strategi-keselamatan-pasien-sebuah-sistematik-reviewhttp://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/19-headline/532-pencegahan-pasien-jatuh-sebagai-strategi-keselamatan-pasien-sebuah-sistematik-reviewhttp://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/19-headline/532http://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/19-headline/532-pencegahan-pasien-jatuh-sebagai-strategi-keselamatan-pasien-sebuah-sistematik-reviewhttp://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/19-headline/532-pencegahan-pasien-jatuh-sebagai-strategi-keselamatan-pasien-sebuah-sistematik-reviewhttp://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/19-headline/532-pencegahan-pasien-jatuh-sebagai-strategi-keselamatan-pasien-sebuah-sistematik-reviewhttp://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/19-headline/532


6/40

melintasi batas-batas kesehatan$ pelayanan sosial$ kesehatan masyarakat dan

pencegahan kecelakaan. alam buku Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for

Improving Quality of Care"(!23)$ menyebutkan bah,a di 6nggris dan 4ales$ sekitar

2".!!! #atuh dilaporkan di rumah sakit akut setiap tahun$ dengan lebih dari 7.!!!

dilaporkan dari unit kesehatan mental dan *.!!! dari rumah sakit masyarakat.eberapa kasus berakibat pada kematian$ luka berat atau sedang dengan perkiraan

biaya sebesar 8 2" #uta per tahun.

ahkan dalam akreditasi international Joint Commission International(0C6)$ upaya

penanggulangan ke#adian pasien #atuh di rumah sakit mendapatkan perhatian khusus.

5al ini seperti disebutkan dalan section 2$ chapter 2 yaitu International $atient Safety

oals(6PS9)$ khususnya Sasaran 7 yaituRed!"e the Ris( of $atient Harm Res!ltin#

from -alls. /aksud dan tu#uan dari sasaran ke 7 dari akreditasi 0C6 ini adalah sebagian

besar cedera pada pasien ra,at inap ter#adi karena #atuh. alam konteks ini rumah sakitharus melakukan e%aluasi risiko pasien terhadap #atuh dan segera bertindak untuk

mengurangi risiko ter#atuh dan mengurangi risiko cedera akibat #atuh. Rumah sakit

menetapkan program mengurangi risiko ter#atuh berdasarkan kebi#akan dan atau

prosedur yang tepat. Program ini memantau baik konsekuensi yang diinginkan maupun

tidak diinginkan dari tindakan yang diambil untuk mengurangi #atuh. Rumah sakit harus

melaksanakan program ini. /aka dalam standar 0C6 sasaran ke 7 ini disebutkan rumah

sakit perlu menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko cedera yang menimpa

pasien akibat #atuh.

'paya-upaya untuk mengurangi ke#adian pasien #atuh di rumah sakit telah banyak

dilakukan. 5al ini seperti di rangkum oleh /iake-Lye at al. (!23) dalam tabel diba,ah

ini$


7/40

Pendidikan pada pasien$ pemberian tanda beresiko pada bed pasien dan pelatihan pada

para sta& merupakan inter%ensi yang paling e&ekti& untuk mengurangi ke#adian pasien

#atuh. Lebih lan#ut dalam proses implementasi inter%ensi-inter%ensi di atas$ dibutuhkan

struktur organisasi yang baik$ in&rastruktur keamanan yang baik$ budaya keselamatan

pasien$ ker#a tim dan leadership.

alam buku "Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of

Care"disebutkan upaya upaya untuk mengurangi ter#adinya ke#adian pasien ter#atuh di

rumah sakit$ yaitu1

/embiasakan pasien dengan lingkungan sekitarnya.

/enun#ukkan pada pasien alat bantu panggilan darurat.

Posisikan alat bantu panggil darurat dalam #angkauan.

Posisikan barang-barang pribadi dalam #angkauan pasien.

/enyediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi$ kamar dan lorong.

Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien

sedang beristirahat$ dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman ketika pasien

tidak tidur.

Posisikan rem tempat tidur terkunci pada saat berada di bangsal rumah sakit.

/en#aga roda kursi roda di posisi terkunci ketika stasioner.

9unakan alas kaki yang nyaman$ baik$ dan tepat pada pasien.

9unakan lampu malam hari atau pencahayaan tambahan.

Kondisikan permukaan lantai bersih dan kering. ersihkan semua tumpahan.

Kondisikan daerah pera,atan pasien rapi.

6kuti praktek yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur

dan meninggalkan tempat tidur.

Pernyataan yang paling ringkas$ akan tetapi memiliki makna yang dalam seperti yang

disarankan oleh Standart Akreditasi 0C6 adalah he pro#ram is implemented. engan

implementasi beberapa saran dalam tulisan ini diharapkan dapat meminimalkan

ke#adian pasien ter#atuh di rumah sakit. Sehingga salah satu indikator patient sa&ety

dapat dilakukan.


8/40

Referensi :

6somi /. /iake-Lye et al. (!23). Inpatient -all $revention $ro#rams as a $atient Safety

Strate#y. A Systemati" Revie. Annals of Inter&al Medi"ine . :ol 2"*. ;o "

6somi /. /iake-Lye$ A< Susanne 5empel$ Ph< a%id A. 9an=$ /$ Ph< and Paul 9.

Shekelle$ /$ Ph$ Annals o& 6nternal /edicine :olume 2"* > ;umber " (Part )$ !23

Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving uality of Care $ Agency &or

5ealthcare Research and ?uality$ 0anuary @

http1,,,.ahrB.go%pro&essionalssystemslong-term-

careresourcesin#uries&allptoolkitinde.html $ do,nload

darihttp1,,,.center&orpatientsa&ety.org!23!3!*thirteen-,ays-to-pre%ent-&alls

0oint Commission 6nternational Acreditation Standards &or 5ospitals. +th Ddition. !22

1.7.

Faktor-faktor yang mempengaruhi penerapan patient safety

Faktor-faktor yang mempengaruhi performa dan penerapan patient safety dirumah sakit

adalah sebagai berikut :a.KepemimpinanKuntoro (2010 mendefinisikan kepemimpinan sebagai suatu seni dan

prosesuntuk mempengaruhi dan mengarahkan orang lain supaya mereka memilikimoti!asi

untuk men"apai tu#uan yang hendak di"apai dalam situasi tertentu$sehingga sangat berperan

dalam menentukan arah organisasi$ mengembangkan budaya$ memastikan pelayanan dan

mempertahankan organisasi yang efektif. b.

%ndi!iduPatient safety merupakan tantangan global yang memerlukan pengetahuan

danketerampilan dalam berbagai area$ men"akup faktor manusia dan system peren"anaan.

&enurut 'ones (200 pemberian layanan kesehatan adalah akti!itastim$ serta para

professional dan anggota tanpa lisensi dari berbagai disiplin.)erdasarkan model mana#emen

tradisional$ penekanan adalah pada indi!idudalam tempat ker#a$ dan lebih menghargai

pen"apaian indi!idu. *alam halkeselamatan pasien$ pemimpin harus memastikan bah+a

menempatkan peker#ayang dimiliki mempunyai keterampilan untuk men#alankan fungsinya

sehingga pelayanan yang diberikan bermutu dan safety. ,umah sakit harus dapatmengadakan

pendidikan berkelan#utan untuk meningkatkan keterampilan

dan pengetahuan para staf$ karena pengetahuan para staf akan menentukan sikapmereka

dalam mendukung keselamatan pasien.".

)udaya'ones (200 berpendapat the organiational "ulture affe"ts the out"omes ofuality for

the organiation. )udaya organisasi mempengaruhi hasil dari mutuorganisasi. Perubahanbudaya adalah semboyan baru dalam patient safety.&enurut /hithebead$ /eiss appen
http://www.mutupelayanankesehatan.net/images/2013/file/fall_prevention.pdfhttp://www.mutupelayanankesehatan.net/images/2013/file/fall_prevention.pdfhttp://www.mutupelayanankesehatan.net/images/2013/file/fall_prevention.pdfhttp://www.mutupelayanankesehatan.net/images/2013/file/fall_prevention.pdfhttp://www.centerforpatientsafety.org/2013/03/08/thirteen-ways-to-prevent-falls/http://www.mutupelayanankesehatan.net/images/2013/file/fall_prevention.pdfhttp://www.mutupelayanankesehatan.net/images/2013/file/fall_prevention.pdfhttp://www.centerforpatientsafety.org/2013/03/08/thirteen-ways-to-prevent-falls/


9/40

(2010 suatu kultur keselamatanmempromosikan keper"ayaan$ ke#u#uran$ keterbukaan$ dan

ketransparanan.rganisasi dan kepemimpinan senior harus melakukan perubahan arah

untukmengembangkan budaya keselamatan$ suatu lingkungan yang tidak menyalahkandi

mana pelaporan kesalahan dipromosikan dan dihadiahi.

d.%nfrastruktur*ua elemen penting untuk peningkatan safety dan mutu adalah disain

proses pelayanan dan ketersediaan infrastruktur informasi. &enurut Hughes (2003temuan

riset menun#ukkan bah+a % aplikasi dapat tingkatkan

keselamatan pasien dengan standardisasi$ kesalahan $ dan mengengurangi data tulis tangan$di

antara fungsi lain.e.

4ingkunganidak mungkin untuk mempertimbangkan konsep pera+atan yang aman

danefektif yang diberikan oleh tenaga kesehatan profesional dalam isolasi darilingkungan

fisik dan pengaturan di mana pera+atan diberikan. Hughes (2003 berpendapat bah+alingkungan ker#a adalah tempat dimana pera+at

menyediakan pera+atan pada pasien yang bisa menentukan kualitas dan keselamatan pelayan

an.

DAFTAR PUSTAKA

Kuntoro$ 5gus. 2010.

Buku Ajar Manajemen Keperawatan

. 6uha &edika : 7ogyakarta.7ulia$ 8ri. 2010.

Pengaruh Pelatihan Keselamatan Pasien Terhadap Pemahaman Perawat Pelaksana

Mengenai Penerapan Keselamatan Pasien di RS

Tugu Ibu Depok

$ tesis &.Kep$Fakultas %lmu Kepera+atan 9ni!ersitas %ndonesia$ *epok. *iakses tanggal 20

ktober201$http:;;+++.edu.ui.a".id;files*epkes ,%$ 200


10/40

6D;E6F6KAS6 RDS6K KDSDLA/AEA; PAS6D;(PAE6D;E SAFDEG) 6 R'/A5 SAK6E

14 PENDAHULUAN

.Saety is a undamental principle
http://en.wikipedia.org/wiki/World_Health_Organizationhttp://en.wikipedia.org/wiki/World_Health_Organization


11/40

o patient care and a critical component o /uality management01(orld )lliance

or #atient Saety, (orward #rogramme -O, 2334), sehu-ungan dengan data

5T7 di Rumah


12/40

14 Mengem-angkan %rogram keselamatan %asien di rumah sakit sesuai

dengan kekhususan rumah sakit terse-ut

24 Men'usun ke-i!akan dan %rosedur terkait dengan %rogram keselamatan

%asien rumah sakit

34 Men!alankan %eran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,

%emantauan (monitoring) dan %enilaian (evaluasi) tentang tera%an

(im%lementasi) %rogram keselamatan %asien rumah sakit

4 Beker!a sama dengan -agian %endidikan dan %elatihan rumah sakit untuk

melakukan %elatihan internal keselamatan %asien rumah sakit

4 Melakukan %en$atatan, %ela%oran insiden, analisa insiden serta

mengem-angkan solusi untuk %em-ela!aran

/4 Mem-erikan masukan dan %ertim-angan ke%ada ke%ala rumah sakit

dalam rangka %engam-ilan ke-i!akan keselamatan %asien rumah sakit dan

4 Mem-uat la%oran kegiatan ke%ada ke%ala rumah sakit4

7alam %elaksanaann'a, 5eselamatan asien akan -an'ak menggunakan %rinsi%

dan metode mana!emen risiko mulai dan identi+kasi, asesmen dan %engolahan

risiko4 7ihara%kan, %ela%oran analisis insiden keselamatan %asien akan

meningkatkan kemam%uan -ela!ar dan insiden 'ang ter!adi untuk men$egah

terulangn'a ke!adian 'ang sama di kemudian hari4

2. Keselamatan pasien dan manajemen risiko klinis

5eselamatan %asien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit

mem-uat asuhan %asien le-ih aman 'ang meli%uti asesmen risiko, identi+kasi

dan %engelolaan hal 'ang -erhu-ungan dengan risiko %asien, %ela%oran dan

analisis insiden, kemam%uan -ela!ar dari insiden dan tindak lan!utn'a serta

im%lementasi solusi untuk meminimalkan tim-uln'a risiko dan men$egah

ter!adin'a $edera 'ang dise-a-kan oleh kesalahan aki-at melaksanakan suatu

tindakan atau tidak mengam-il tindakan 'ang seharusn'a diam-il (5emenkes R*,

2011)4

Risiko adalah G%eristi#a atau keadaan 'ang mungkin ter!adi 'ang da%at

-er%engaruh negati terhada% %erusahaan4 %erusahaan4H (ERM) engaruhn'a

da%at -erdam%ak terhada% kondisi >


13/40

7a%at !uga -erdam%ak eksternal terhada% mas'arakat,%asar atau

lingkungan4

Risiko adalah Gungsi dari %ro-a-ilitas ($han$e, likelihood) dari suatu ke!adian

'ang tidak diinginkan, dan tingkat ke%arahan atau -esarn'a dam%ak dari

ke!adian terse-ut4

Risk I ro-a-ilit' (o the event) J .onseKuen$e

Risiko di Rumah

Risiko klinis adalah semua isu 'ang da%at -erdam%ak terhada%

%en$a%aian %ela'anan %asien 'ang -ermutu tinggi, aman dan eekti4

Risiko non klinis:$or%orate risk adalah semua issu 'ang da%at -erdam%ak

terhada% ter$a%ain'a tugas %okok dan ke#a!i-an hukum dari rumah sakit

se-agai kor%orasi4

5ategori risiko di rumah sakit ( .ategories o Risk ) >

atient $are $arerelated risks

Medi$al sta starelated risks

Em%lo'ee Em%lo'eerelated risks ro%ert' ro%ert'related risks

Finan$ial risks

=ther risks

Mana!emen risiko adalah %endekatan %roakti untuk mengidenti+kasi, menilai

dan men'usun %rioritas risiko, dengan tu!uan untuk menghilangkan atau

meminimalkan dam%akn'a4 Mana!emen risiko rumah sakit adalah kegiatan

-eru%a identi+kasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko $edera dan kerugian

%ada %asien, kar'a#an rumah sakit, %engun!ung dan organisasin'a sendiri (The

Doint .ommission on A$$reditation o ealth$are =rganiLations:D.A=)4

Mana!emen Risiko Terintegrasi adalah %roses identi+kasi, %enilaian, analisis dan

%engelolaan semua risiko 'ang %otensial dan ke!adian keselamatan %asien4

Mana!emen risiko terintegrasi ditera%kan terhada% semua !enis%ela'anan

dirumah sakit %ada setia% level

Dika risiko sudah dinilai dengan te%at, maka %roses ini akan mem-antu rumah

sakit, %emilik dan %ara %raktisi untuk menentukan %rioritas dan %er-aikan dalam


14/40

%engam-ilan ke%utusan untuk men$a%ai keseim-angan o%timal antara risiko,

keuntungan dan -ia'a4

7alam %raktek, mana!emen risiko terintegrasi -erarti>

Men!amin -ah#a rumah sakit menera%kan s'stem 'ang sama untuk

mengelola semua ungsiungsi mana!emen risikon'a, se%ertipatient saety,

kesehatan dan keselamatan ker!a, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi

kar'a#an, serta risiko keuangan dan lingkungan4

Dika di%ertim-angkan untuk melakukan %er-aikan, modernisasi dan $lini$al

governan$e, mana!emen risiko men!adi kom%onen kun$i untuk setia% desain

%ro'ek terse-ut4

Men'atukan semua sum-er inormasi 'ang -erkaitan dengan risiko dankeselamatan, $ontoh> Gdata reaktiH se%erti insiden %atient saet', tuntutan

litigasi klinis, keluhan, dan insiden kesehatan dan keselamatan ker!a, Gdata

%roaktiH se%erti hasil dari %enilaian risiko menggunakan %endekatan 'ang

konsisten untuk %elatihan, mana!emen, anal'sis dan investigasi dari semua

risiko 'ang %otensial dan ke!adian aktual4

Menggunakan %endekatan 'ang konsisten dan men'atukan semua

%enilaian risiko dari semua !enis risiko di rumah sakit %ada setia% level4

Memadukan semua risiko ke dalam %rogram %enilaian risiko dan riskregister

Menggunakan inormasi 'ang di%eroleh melalui %enilaian risiko dan

insiden untuk men'usun kegiatan mendatang dan %eren$anaan strategis4

roses mana!emen risiko

7iagram> roses Mana!emen Risiko diada%tasi dari (A1999Risk

Management)

R*


15/40

mem-antu langkahlangkah 'ang akan diam-il mana!emen terhada% risiko

terse-ut4

*nstrument>

14 ;a%oran 5e!adian5e!adian(5T7O5?.O5e!adian

=%erasional

Finansial


16/40

Manaat mana!emen risiko terintegrasi untuk rumah sakit

14 *normasi 'ang le-ih -aik sekitar risiko sehingga tingkat dan siat risiko

terhada% %asien da%at dinilai dengan te%at4

24 em-ela!aran dari area risiko 'ang satu, da%at dise-arkan di area risiko

'ang lain4

34 endekatan 'ang konsisten untuk identi+kasi, analisis dan investigasi

untuk semua risiko, 'aitu menggunakan R.A4

4 Mem-antu R< dalam memenuhi standarstandar terkait, serta ke-utuhan

$lini$al governan$e4

4 Mem-antu %eren$anaan R< menghada%i ketidak%astian, %enanganan

dam%ak dari ke!adian 'ang tidak dihara%kan, dan meningkatkan ke'akinan

%asien dan mas'arakat4

Risk Assessment Tools

Risk MatriP 8rading

Root .ause Anal'sis

Failure Mode and Ee$t Anal'sis

3. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Standar I. Hak pasien

asien dan keluargan'a mem%un'ai hak untuk menda%atkan inormasi tentang

ren$ana dan hasil %ela'anan termasuk kemungkinan ter!adin'a insiden4

5riteria>

1414 arus ada dokter %enanggung !a#a- %ela'anan4

1424 7okter %enanggung !a#a- %ela'anan #a!i- mem-uat ren$ana

%ela'anan4

1434 7okter %enanggung !a#a- %ela'anan #a!i- mem-erikan %en!elasan

se$ara !elas dan -enar ke%ada %asien dan keluargan'a tentang ren$ana dan

hasil %ela'anan, %engo-atan atau %rosedur untuk %asien termasuk kemungkinan

ter!adin'a insiden4


17/40

Standar II. endidik pasien dan keluarga

Rumah sakit harus mendidik %asien dan keluargan'a tentang ke#a!i-an dan

tanggung !a#a- %asien dalam asuhan %asien4

5riteria>

5eselamatan dalam %em-erian %ela'anan da%at ditingkatkan dengan

keterli-atan %asien 'ang meru%akan %artner dalam %roses %ela'anan4 5arena

itu, di rumah sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik %asien dan

keluargan'a tentang ke#a!i-an dan tanggung !a#a- %asien dalam asuhan%asien4 7engan %endidikan terse-ut dihara%kan %asien dan keluarga da%at>

14 Mem-erikan inormasi 'ang -enar, !elas, lengka% dan !u!ur4

24 Mengetahui ke#a!i-an dan tanggung !a#a- %asien dan keluarga4

34 Menga!ukan %ertan'aan%ertan'aan untuk hal 'ang tidak dimengerti4

4 Memahami dan menerima konsekuensi %ela'anan4

4 Mematuhi instruksi dan menghormati %eraturan rumah sakit4

/4 Mem%erlihatkan sika% menghormati dan tenggang rasa4

4 Memenuhi ke#a!i-an +nansial 'ang dise%akati4

Standar III. Keselamatan pasien dalam kesinam!ungan

pela"anan

Rumah

3414 Terda%at koordinasi %ela'anan se$ara men'eluruh mulai dari saat

%asien masuk, %emeriksaan, diagnosis, %eren$anaan %ela'anan, tindakan

%engo-atan, ru!ukan dan saat %asien keluar dari rumah sakit

3424 Terda%at koordinasi %ela'anan 'ang disesuaikan dengan ke-utuhan

%asien dan kela'akan sum-er da'a se$ara -erkesinam-ungan sehingga %ada


18/40

seluruh taha% %ela'anan transisi antar unit %ela'anan da%at -er!alan -aik dan

lan$ar4

3434 Terda%at koordinasi %ela'anan 'ang men$aku% %eningkatan

komunikasi untuk memasilitasi dukungan keluarga, %ela'anan ke%era#atan,

%ela'anan sosial, konsultasi dan ru!ukan, %ela'anan kesehatan %rimer dan tindak

lan!ut lainn'a4

344 Terda%at komunikasi dan transer inormasi antar %roesi kesehatan

sehingga da%at ter$a%ain'a %roses koordinasi tan%a ham-atan, aman dan

eekti4

Standar I#. Penggunaan metode$metodepeningkatan kinerja untuk melakukan e%aluasi dan

program peningkatan keselamatan pasien

Rumah sakit harus mendesain %roses -aru atau mem%er-aiki %roses 'ang ada,

memonitor dan mengevaluasi kiner!a melalui %engum%ulan data, menganalisis

se$ara intensi insiden, dan melakukan %eru-ahan untuk meningkatkan kiner!a

serta keselamatan %asien4

5riteria>

414


19/40

44


20/40

Akar Masalah G5e!adian ?'aris .ederaH (6ear miss) dan G5e!adian


21/40

/434

414 erlu disediakan anggaran untuk meren$anakan dan mendesain %roses

mana!emen untuk mem%eroleh data dan inormasi tentang halhal terkait

dengan keselamatan %asien4

424 Tersedia mekanisme identi+kasi masalah dan kendala komunikasi untuk

merevisi mana!emen inormasi 'ang ada4

). Sasaran Keselamatan Pasien


22/40

Enam sasaran keselamatan %asien adalah ter$a%ain'a halhal se-agai -erikut>

Sasaran I.* Ketepatan Identi+kasi Pasien

5esalahan karena keliru %asien ter!adi di ham%ir semua as%ek:taha%an diagnosis

dan %engo-atan4 5esalahan identi+kasi %asien -isa ter!adi %ada %asien 'ang

dalam keadaan ter-ius:tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar -ertukar

tem%at tidur:kamar:lokasi di rumah sakit, adan'a kelainan sensori atau aki-at

situasi lain4 Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali %enge$ekan>

%ertama untuk identi+kasi %asien se-agai individu 'ang akan menerima

%ela'anan atau %engo-atan dan kedua, untuk kesesuaian %ela'anan atau

%engo-atan terhada% individu terse-ut4

5e-i!akan dan:atau %rosedur 'ang se$ara kola-oratoriumorati dikem-angkan

untuk mem%er-aiki %roses identi+kasi, khususn'a %ada %roses untuk

mengidenti+kasi %asien ketika %em-erian o-at, darah:%roduk darah

%engam-ilan darah dan s%esimen lain untuk %emeriksaan klinis mem-erikan

%engo-atan atau tindakan lain4 5e-i!akan dan:atau %rosedur memerlukan

sedikitn'a dua $ara untuk mengidenti+kasi seorang %asien, se%erti nama %asien,

nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang identitas %asien dengan -ar$ode, dan

lainlain4

?omor kamar %asien atau lokasi tidak -isa digunakan untuk identi+kasi4

5e-i!akan dan:atau %rosedur !uga men!elaskan %enggunaan dua identitas 'ang

-er-eda %ada lokasi 'ang -er-eda di rumah sakit, se%erti di %ela'anan ra#at

!alan, unit ga#at darurat, atau kamar o%erasi, termasuk identi+kasi %ada %asien

koma tan%a identitas4


23/40

se%erti mela%orkan hasil la-oratorium klinik $ito melalui tel%on ke unit

%ela'anan4

Rumah sakit se$ara kola-oratoriumorati mengem-angkan suatu ke-i!akan

dan:atau %rosedur untuk %erintah lisan dan tele%on termasuk> men$atat:

(memasukkan ke kom%uter) %erintah se$ara lengka% atau hasil %emeriksaan

oleh %enerima %erintah kemudian %enerima %erintah mem-a$akan kem-ali

(read -a$k) %erintah atau hasil %emeriksaan dan mengkon+rmasi -ah#a a%a

'ang sudah dituliskan dan di-a$a ulang adalah akurat4 5e-i!akan dan:atau

%rosedur %engidenti+kasian !uga men!elaskan -ah#a di%er-olehkan tidak

melakukan %em-a$aan kem-ali (read -a$k) -ila tidak memungkinkan se%erti di

kamar o%erasi dan situasi ga#at darurat di *87 atau *.4

Sasaran III.* Peningkatan Keamanan -!at "ang Perlu

Diaspadai /High$0lert1

Bila o-ato-atan men!adi -agian dari ren$ana %engo-atan %asien, mana!emen

harus -er%eran se$ara kritis untuk memastikan keselamatan %asien4 =-at

o-atan 'ang %erlu di#as%adai (highalert medi$ations) adalah o-at 'ang sering

men'e-a-kan ter!adi kesalahan:kesalahan serius (sentinel event), o-at 'ang

-erisiko tinggi men'e-a-kan dam%ak 'ang tidak diinginkan (adverse out$ome)se%erti o-ato-at 'ang terlihat miri% dan kedengarann'a miri% (?ama =-at Ru%a

dan $a%an Miri%:?=RM, atau ;ook Alike


24/40

mengidenti+kasi area mana sa!a 'ang mem-utuhkan elektrolit konsentrat,

se%erti di *87 atau kamar o%erasi serta %em-erian la-oratoriumel se$ara -enar

%ada elektrolit dan -agaimana %en'im%anann'a di area terse-ut, sehingga

mem-atasi akses untuk men$egah %em-erian 'ang tidak disenga!a:kurang hati

hati4

Sasaran I#.* Kepastian Tepat$Lokasi Tepat$Prosedur

Tepat$Pasien -perasi

Memveri+kasi lokasi, %rosedur, dan %asien 'ang -enar


25/40

Memastikan -ah#a semua dokumen, oto (imaging), hasil %emeriksaan

'ang relevan tersedia, di-eri la-oratoriumel dengan -aik, dan di%am%ang

;akukan veri+kasi ketersediaan setia% %eralatan khusus dan:atau im%lant

im%lant 'ang di-utuhkan4

Taha% G


26/40

!alan dan keseim-angan, serta alat -antu -er!alan 'ang digunakan oleh %asien4

rogram terse-ut harus ditera%kan di rumah sakit4

4. Tujuh Langkah enuju Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

Menga$u ke%ada standar keselamatan %asien, maka rumah sakit harus

meran$ang %roses -aru atau mem%er-aiki %roses 'ang ada, memonitor dan

mengevaluasi kiner!a melalui %engum%ulan data, menganalisis se$ara intensi

insiden, dan melakukan %eru-ahan untuk meningkatkan kiner!a serta

keselamatan %asien4

roses %eran$angan terse-ut harus menga$u %ada visi, misi, dan tu!uan rumahsakit, ke-utuhan %asien, %etugas %ela'anan kesehatan, kaidah klinis terkini,

%raktik -isnis 'ang sehat, dan aktoraktor lain 'ang -er%otensi risiko -agi

%asien sesuai dengan GTu!uh ;angkah 5eselamatan asien Rumah


27/40

%engum%ulan akta harus dilakukan dan dukungan a%a 'ang harus di-erikan

ke%ada sta, %asien dan keluarga4

1) astikan rumah sakit memiliki ke-i!akan 'ang men!a-arkan %eran dan

akunta-ilitas individual -ilamana ada insiden4

2) Tum-uhkan -uda'a %ela%oran dan -ela!ar dari insiden 'ang ter!adi di

rumah sakit4

3) ;akukan asesmen dengan menggunakan survei %enilaian keselamatan

%asien4

14 Bagi nit:Tim>

1) astikan rekan seker!a anda merasa mam%u untuk -er-i$ara

2) mengenai ke%edulian mereka dan -erani mela%orkan -ilamana ada

insiden4

3) 7emonstrasikan ke%ada tim anda ukuranukuran 'ang di%akai di rumah

sakit anda untuk memastikan semua la%oran di-uat se$ara ter-uka dan ter!adi

%roses %em-ela!aran serta %elaksanaan tindakan:solusi 'ang te%at4

5. emimpin Dan endukung Sta&

im%inan melakukan %en$anangan:deklarasi %rogram keselamatan %asien R< R

1) ?ominasikan G%enggerakH dalam tim anda sendiri untuk memim%in

8erakan 5eselamatan asien

2) Delaskan ke%ada tim anda relevansi dan %entingn'a serta manaat -agi

mereka dengan men!alankan gerakan 5eselamatan asien

3) Tum-uhkan sika% ksatria 'ang menghargai %ela%oran insiden4

6. engintegrasikan akti%itas pengelolaan risiko

Mengem-angkan sistem dan %roses %engelolaan risiko, serta lakukan identi+kas

dan asesmen hal 'ang %otensial -ermasalah4

14 ntuk Rumah

1) Telaah kem-ali struktur dan %roses 'ang ada dalam mana!emen risiko klinis

dan nonklinis, serta %astikan hal terse-ut men$aku% dan terintegrasi dengan

5eselamatan asien dan sta

2) 5em-angkan indikatorindikator kiner!a -agi sistem %engelolaan risiko 'ang

da%at dimonitor oleh direksi:%im%inan rumah sakit

3) 8unakan inormasi 'ang -enar dan !elas 'ang di%eroleh dari sistem

%ela%oran insiden dan asesmen risiko untuk da%at se$ara %roakti meningkatkan

ke%edulian terhada% %asien4


29/40

14 ntuk nit:Tim>

1) Bentuk orumorum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isuisu

5eselamatan asien guna mem-erikan um%an -alik ke%ada mana!emen 'ang

terkait

2) astikan ada %enilaian risiko %ada individu %asien dalam %roses asesmen

risiko rumah sakit

3) ;akukan %roses asesmen risiko se$ara teratur, untuk menentukan

akse%ta-ilitas setia% risiko, dan am-illah langkahlangkah 'ang te%at untuk

mem%erke$il risiko terse-ut

) astikan %enilaian risiko terse-ut disam%aikan se-agai masukan ke %roses

asesmen dan %en$atatan risiko rumah sakit4

D. engem!angkan Sistem Pelaporan

Memastikan sta da%at mela%orkan ke!adian: insiden, serta rumah sakit

mengatur %ela%oran ke%ada 5omite ?asional 5eselamatan asien Rumah


30/40

1) astikan rumah sakit memiliki ke-i!akan 'ang se$ara !elas men!a-arkan

$ara$ara komunikasi ter-uka selama %roses asuhan tentang insiden dengan

%ara %asien dan keluargan'a4

2) astikan %asien dan keluarga mereka menda%at inormasi 'ang -enar dan

!elas -ilamana ter!adi insiden4

3) Berikan dukungan, %elatihan dan dorongan semangat ke%ada sta agar

selalu ter-uka ke%ada %asien dan keluargan'a4

14 ntuk nit:Tim>

1) astikan tim anda menghargai dan mendukung keterli-atan %asien dan

keluargan'a -ila telah ter!adi insiden

2) rioritaskan %em-eritahuan ke%ada %asien dan keluarga -ilamana ter!adi

insiden, dan segera -erikan ke%ada mereka inormasi 'ang !elas dan -enar

se$ara te%at

3) astikan, segera setelah ke!adian, tim menun!ukkan em%ati ke%ada %asien

dan keluargan'a4

7. 5elajar dan !er!agi pengalaman tentang

keselamatan Pasien

Mendorong sta untuk melakukan analisis akar masalah untuk -ela!ar -agaimana

dan menga%a ke!adian itu tim-ul4

14 ntuk Rumah

1) astikan sta 'ang terkait telah terlatih untuk melakukan ka!ian insiden

se$ara te%at, 'ang da%at digunakan untuk mengidenti+kasi %en'e-a-4

2) 5em-angkan ke-i!akan 'ang men!a-arkan dengan !elas $riteria

%elaksanaan Analisis Akar Masalah (root cause analysis:R.A) 'ang men$aku%

insiden 'ang ter!adi dan minimum satu kali %er tahun melakukan (ailure Modes

and %*ects )nalysis (FMEA) untuk %roses risiko tinggi4

14 ntuk nit:Tim>


31/40

1) 7iskusikan dalam tim anda %engalaman dari hasil analisis insiden4

2) *denti+kasi unit atau -agian lain 'ang mungkin terkena dam%ak di masa

de%an dan -agilah %engalaman terse-ut se$ara le-ih luas4

8. en'egah 6edera elalui Implementasi Sistem

Keselamatan Pasien

Menggunakan inormasi 'ang ada tentang ke!adian:masalah untuk melakukan

%eru-ahan %ada sistem %ela'anan4

14 ntuk Rumah

1) 8unakan inormasi 'ang -enar dan !elas 'ang di%eroleh dari sistem

%ela%oran, asesmen risiko, ka!ian insiden, dan audit serta analisis, untuk

menentukan solusi setem%at4

2)


32/40

9. Insiden keselamatan pasien

*nsiden keselamatan %asien adalah setia% ke!adian 'ang tidak disenga!a dan

kondisi 'ang mengaki-atkan atau -er%otensi mengaki-atkan $edera 'ang da%at

di$egah %ada %asien, terdiri dari>

14 5e!adian Tidak 7ihara%kan, selan!utn'a disingkat 5T7 adalah insiden 'ang

mengaki-atkan $edera %ada %asien4

24 5e!adian ?'aris .edera, selan!utn'a disingkat 5?. adalah ter!adin'a

insiden 'ang -elum sam%ai ter%a%ar ke %asien4

34 5e!adian Tidak .edera, selan!utn'a disingkat 5T. adalah insiden 'ang

sudah ter%a%ar ke %asien, teta%i tidak tim-ul $edera4

4 5ondisi otensial .edera, selan!utn'a disingkat 5. adalah kondisi 'ang

sangat -er%otensi untuk menim-ulkan $edera, teta%i -elum ter!adi insiden4

4 5e!adian sentinel adalah suatu 5T7 'ang mengaki-atkan kematian atau

$edera 'ang serius4

:. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien0nalisis dan Solusi

ela%oran insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan la%oran

insiden keselamatan %asien, analisis dan solusi untuk %em-ela!aran4


33/40

ela%oran insiden -ertu!uan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem

dalam rangka meningkatkan keselamatan %asien dan tidak untuk men'alahkan

orang (non blaming)4 ::###4ina%atsaet'%ersi4or4id

5lik Banner 7aporan Insiden 9umah Sakitdi se-elah kanan atas4

Bagi Rumah
http://www.inapatsafety-persi.or.id/http://www.inapatsafety-persi.or.id/


34/40

14 Fungsi utama %ela%oran *nsiden adalah untuk meningkatkan 5eselamatan

asien melalui %em-ela!aran dari kegagalan: kesalahan4

24 ela%oran *nsiden harus aman4 *dentitas %asien, %ela%or dan institusi disem-un'ikan

34 *nde%enden> sistem %ela%oran 'ang inde%enden -agi %ela%or dan

organisasi dari hukuman4

4 EP%ert anal'sis> la%oran di evaluasi oleh ahli 'ang menguasai masalah

klinis dan telah terlatih untuk mengenal %en'e-a- s'stem 'ang utama4

4 Te%at #aktu> ;a%oran dianalisa segera dan rekomendasin'a

didesiminasikan se$e%atn'a, khususn'a -ila ter!adi -aha'a serius4

/4 =rientasi sistem> Rekomendasi le-ih -erokus ke%ada %er-aikan dalam

s'stem, %roses, atau %roduk dari%ada terhada% individu

4 Res%onsi> ;em-aga 'ang menerima la%oran meru%akan lem-aga 'ang

%un'a ka%asitas mem-erikan rekomendasi4

;. Pendekatan Komprehensi& dalam PengkajianKeselamatan Pasien

engka!ian %ada keselamatan %asien se$ara garis -esar di-agi ke%ada struktur,

lingkungan, %eralatan dan teknologi, %roses, orang dan -uda'a4

14 .ek telah terda%at ke-i!akan dan %rosedur

teta% 'ang telah di-uat dengan mem%ertim-angkan keselamatan %asien4

S Fasilitas> A%akah asilitas di-angun untuk meningkatkan keamanan

S ersediaan> A%akah halhal 'ang di-utuhkan sudah tersedia se%erti %ersediaan

di ruang emergen$', ruang *.


35/40

24 ;ingkungan

S en$aha'aan dan %ermukaan> -erkontri-usi terhada% %asien !atuh atau $edera

S Tem%erature> %engkondisian tem%erature di-utuhkan di-e-era%a ruangan

se%erti ruang o%erasi, hal ini di%erlukan misaln'a %ada saat o%erasi -edah

tulang suhu ruangan akan -er%engaruh terhada% $e%atn'a %engerasan dari

semen

S 5e-isingan> lingkungan 'ang -ising da%at men!adi distraksi saat %era#at

sedang mem-erikan %engo-atan dan tidak terdengarn'a sin'al alarm dari

%eru-ahan kondisi %asien

S Ergonomi$ dan ungsional> ergonomi$ -er%engaruh terhada% %enam%ilan

se%erti teknik memindahkan %asien, !ika ter!adi kesalahan da%at menim-ulkan

%asien !atuh atau $edera4


36/40

S @aktu !uga sangat -er%engaruh %ada saat %asien harus dilakukan tindakan

diagnosti$ atau kete%atan %engaturan %em-erian o-at se%erti %ada %em-erian

anti-ioti$ atau trom-lolitik, keterlam-atan akan mem%engaruhi terhada%a%

diagnosis dan %engo-atan4

S E+siensi> keterlam-atan diagnosis atau %engo-atan akan mem%er%an!ang

#aktu %era#atan tentun'a akan meningkatkan %em-ia'aan 'ang harus di

tanggung oleh %asien4

4 =rang

S sika% dan motivasi sangat -erdam%ak ke%ada kiner!a

seseorang4 hal ini -er%engaruh terhada% %erhatian akan

ke-utuhan dan masalah %asien4 tan%a %erhatian 'ang %enuh akan ter!adi

kesalahan kesalahan dalam -ertindak4

S Faktor interaksi manusia dengan teknologi dan lingkungan> %era#at

memerlukan %endidikan atau %elatihan saat dihada%kan ke%ada %enggunaan

alatalat kesehatan dengan teknologi -aru dan %era#atan %en'akit%en'akit

'ang se-elumn'a -elum tren se%erti %era#atan "u -a-i (s#ine "u)4

S Faktor kogniti, komunikasi dan inter%retasi> kogniti sangat -er%engaruh

terhada% %emahaman kena%a ter!adin'a kesalahan (error)4 5ogniti seseorang

sangat -er%engaruh terhada% -agaimana $ara mem-uat ke%utusan, %eme$ahan

masalah -aru mengkomunikasikan halhal 'ang -aru4

/4 Buda'a

S Faktor -uda'a sangat -e%engaruh -esar terhada% %emahaman kesalahan dan

keselamatan %asien4

S iloso+ tentang keamanan> keselamatan %asien tergantung ke%ada %iloso+ dan

nilai 'ang di-uat oleh %ara %im%inanan %ela'anan kesehatan

S Dalur komunikasi> !alur komunikasi %erlu di-uat sehingga ketika ter!adi

kesalahan da%at segera terla%orkan ke%ada %im%inan (sia%a 'ang -erhak

mela%or dan sia%a 'ang menerima la%oran)4

S Buda'a mela%orkan, terkadang untuk mela%orkan suatu kesalahan menda%at

ham-atan karena ter-entukn'a -uda'a -laming4 Buda'a men'alahkan (Blaming)

meru%akan %henomena 'ang universal4 Buda'a terse-ut harus dikikis dengan

mem-uat %rota% !alur komunikasi 'ang !elas4

S


37/40

%enting adalah s'stem ke%emim%inan dan -uda'a dalam meren$anakan sta,

mem-uat ke-i!akan dan mengantur %ersonal termasuk !am ker!a, -e-an ker!a,

mana!emen kelelahan, stress dan sakit


38/40

asien dengan kondisi harus didiagnosa le-ih mendetail akan diru!uk ke

instalasi radiologi dan atau la-oratorium4 . Pendidikan dan Pelatihan

R< men'elenggarakan %endidikan %elatihan 'ang -erkelan!utan untukmeningkatkan dan memelihara kom%etensi sta serta mendukung %endekatan

interdisi%lin dalam %ela'anan %asien4 R< mengintegrasikan to%ik keselamatan

%asien dalam setia% kegiatan inservi$e training4

R< melaksanakan %rogram %engem-angan dan %elatihan sta se$ara konsisten4

R< melakukan #orksho% keselamatan %asien se$ara inhouse training dan

meli-atkan Tim 55R< atau mengirim 23 orang sta untuk mengikuti #orksho%

keselamatan %asien 'ang diselenggarakan 55R


39/40

::###4na%4edu:$atalog:9264html

UUU, 2004 atient


40/40

allas, ;=B, et al 200, ?urseh'si$ian Relationshi%

Langkah RCA.docx

Documents

Transcript of Langkah RCA.docx