PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHJl. Dr. Sutomo No. 67 Temanggung 56212

Telp. (0293) 491119 Fax. (0293) 493024

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI PEMERIKSAAN ATAU HUKUMAN DISIPLIN

DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. ARTIYONO, M.Kes

NIP : 19590919 198801 1 001

Pangkat / Gol.ruang : Pembina Tk I (IV/b )

Jabatan : Direktur RSUD Kab.Temanngung

Alamat unit kerja : Jl.Dr.Soetomo no.67 Temanggung

telp.(0293) 491119 kode pos.

Dengan ini menerangkan nama dibawah ini :

Nama : Rini Purwanti

NIP : 19791005 200604 2 024

Pangkat / Gol.ruang : Penata muda ( III /a )

Jabatan : Perawat Pelaksana

Alamat unit kerja : Jl.Dr.Soetomo no.67 Temanggung

telp.(0293) 491119 kode pos.

Dengan ini menyatakan bahwa calon yang bersangkutan tidak sedang menjalani pemeriksaan atau hukuman disiplin.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung , 06 September 2012

Direktur RSUD Kabupaten Temanggung

Dr.ARTIYONO, M.Kes Pembina Tk I NIP. 19590919 198801 1 001

5 1 2

5 6

6

2 1

2

2

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHJl. Dr. Sutomo No. 67 Temanggung 56212

Telp. (0293) 491119 Fax. (0293) 493024

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI PEMERIKSAAN ATAU HUKUMAN DISIPLIN

DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. ARTIYONO, M.Kes

NIP : 19590919 198801 1 001

Pangkat / Gol.ruang : Pembina Tk I (IV/b )

Jabatan : Direktur RSUD Kab.Temanngung

Alamat unit kerja : Jl.Dr.Soetomo no.67 Temanggung

telp.(0293) 491119 kode pos.

Dengan ini menerangkan nama dibawah ini :

Nama : Maskur Himawan

NIP : 19780608 200604 1 012

Pangkat / Gol.ruang : Pengatur ( II /c )

Jabatan : Perawat Pelaksana

Alamat unit kerja : Jl.Dr.Soetomo no.67 Temanggung

telp.(0293) 491119 kode pos.

Dengan ini menyatakan bahwa calon yang bersangkutan tidak sedang menjalani pemeriksaan atau hukuman disiplin.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung , 06 September 2012

Direktur RSUD Kabupaten Temanggung

Dr.ARTIYONO, M.Kes Pembina Tk I NIP. 19590919 198801 1 001

5 1 2

5 6

6

2 1

2

2

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHJl. Dr. Sutomo No. 67 Temanggung 56212

Telp. (0293) 491119 Fax. (0293) 493024

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maskur Himawan NIP : 19780608200604 1 012Alamat : Sarangan Rt 01 Rw 03 Gesing Kandangan TemanggungJabatan : Perawat Pelaksana

Pangkat / Gol.ruang : Pengatur ( II /c )

Alamat unit kerja : Jl.Dr.Soetomo no.67 Temanggung

telp.(0293) 491119

Berdasarkan Sk No DM. 03. 01/V.3/3561/2012 kami telah diterima sebagai calon peserta tugas belajar SDM kesehatan peminatan D IV kardiovaskuler. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, sesuai peraturan Kepala BKN nomor :39 tahun 2007 tanggal 22 november 2007 jika kami diterima sebagai peserta Tugas Belajar kami bersedia :

1. Tidak menerima tunjangan struktural.2. Tidak menerima tunjangan fungsional terhitung bulan ketujuh setelah dinyatakan di

terima sebagai peserta tugas belajar.3. Bebas dari pekerjaan.

Demikian surat pernyataan, ini kami buat sebagai dasar untuk penetapan surat keputusan dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, 6 September 2012

Mengetahui Yang membuat pernyataanBendahara Gaji RSUD Kab Temanggung

( Muti’ah ) ( Maskur Himawan ) NIP :19660830 198703 2 005 NIP : 19780608 200604 1 012

MengetahuiDirektur RSUD Kab. Temanggung

Dr.ARTIYONO, M.Kes Pembina Tk I

6 25 1 2

NIP. 19590919 198801 1 001