Lampiran Vll : Keputusan Bersama Dewan Pengawas · 2019. 12. 18. · 1. Gratifikasi adalah...

Lampiran Vll : Keputusan Bersama Dewan Pengawas dan Direksi Perusahaan Umum (PERUM) Jasa Tirta II tentang Pedoman Tata Kelola Perusahaan Yang Baik. Nomor : 1/DP/68/KBS/10/2019 KBS-01/DIR/10/2019 Tanggal : 30 Oktober 2019

Air Untuk Menghidupi Negeri

1

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................ 2

A. Latar Belakang ..................................................................................................................... 2

B. Maksud dan Tujuan ............................................................................................................ 2

C. Ruang Lingkup dan Sistematika...................................................................................... 2

D. Pengertian ............................................................................................................................. 3

E. Dasar Hukum ........................................................................................................................ 4

BAB II PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PERUSAHAAN ............. 5

A. Prinsip Dasar Gratifikasi .................................................................................................... 5

B. Kategori Gratifikasi .............................................................................................................. 5

BAB III TIM PENANGANAN PENGADUAN PELANGGARAN DAN GRATIFIKASI (TP3G) ................................................................................................................................................ 7

A. Tugas dan Fungsi TP3G ...................................................................................................... 7

B. Koordinasi TP3G .................................................................................................................... 8

BAB IV PELAPORAN .................................................................................................................. 8

A. Tata Cara Pelaporan ...................................................................................................... 8

B. Gratifikasi yang Dikecualikan Dari Pelaporan ......................................................... 9

BAB V PENUTUP .......................................................................................................................... 9

Lampiran : 1 Laporan Penerimaan Gratifikasi ..................................................................... 10

Lampiran : 2 Format Penerimaan Gratifikasi ....................................................................... 11

Lampiran : 3 Petunjuk Pengisian Laporan Penerimaan Gratifikasi ............................... 12

Lampiran : 4 Laporan Pemberian Gratifikasi ........................................................................ 14

Lampiran : 5 Format Pemberian Gratifikasi ........................................................................... 15

Lampiran : 6 Petunjuk Pengisian Laporan Pemberian Gratifikasi .................................. 16

Lampiran : 7 Laporan Permintaan Gratifikasi Yang Tidak Sesuai Ketentuan .............. 17

Lampiran : 8 Format Permintaan Gratifikasi Yang Tidak Sesuai Ketentuan ................ 18

Lampiran : 9 Petunjuk Pengisian Laporan Permintaan Gratifikasi Yang Tidak Sesuai Ketentuan ........................................................................................................................................ 19

2

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pedoman ini dibuat untuk untuk memberikan pedoman bagi Insan Perusahaan dalam menentukan tindakan-tindakan yang berpotensi atau mengarah pada tindak pidana korupsi, khususnya gratifikasi dengan pihak-pihak yang terkait dengan kegiatan Perusahaan.

Pengendalian Gratifikasi menjadi sangat penting bagi Perusahaan karena gratifikasi tersebut dapat menjadi tindak pidana suap dan merupakan salah satu tindakan korupsi yang dapat memberikan dampak hukum sekaligus pencitraan negatif bagi Perusahaan. Suatu gratifikasi akan berubah menjadi tindak pidana suap apabila memenuhi unsur-unsur sebagai berikut : 1. Gratifikasi tersebut berhubungan dengan jabatan/wewenang Insan Perusahaan di

Perusahaan; 2. Gratifikasi yang berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud Pedoman Pengendalian Gratifikasi ini dimaksudkan untuk memberikan pedoman bagi Insan Perusahaan dalam menentukan tindakan-tindakan yang berpotensi atau mengarah pada tindak pidana korupsi, khususnya gratifikasi.

2. Pedoman ini disusun dengan tujuan : a. Memberikan panduan bagi seluruh Insan Perusahaan dalam memahami,

mencegah dan menanggulangi Gratifikasi di Perusahaan.

b. Sebagai panduan bagi Insan Perusahaan dalam mengambil sikap yang tegas terhadap Gratifikasi di Perusahaan untuk mewujudkan pengelolaan Perusahaan yang baik.

c. Memberikan pedoman bagi Insan Perusahaan mengenai pentingnya kepatuhan melaporkan gratifikasi untuk perlindungan dirinya sendiri maupun keluarganya dari peluang dikenakannya tuduhan tindak pidana suap.

d. Mewujudkan pengelolaan Perusahaan yang bebas dari segala bentuk Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

C. Ruang Lingkup dan Sistematika

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini dibuat untuk mengatur pengendalian Gratifikasi antara Insan Perusahaan dengan pihak-pihak yang terkait dengan kegiatan Perusahaan.

2. Sistematika

BAB I Pendahuluan

BAB II Pengendalian Gratifikasi di lingkungan Perusahaan Umum Jasa Tirta II

3

BAB III Tim Penanganan Pengaduan Pelanggaran dan Gratifikasi (TP3G)

BAB IV Pelaporan

BAB V Penutup

D. Pengertian

Dalam Pedoman Pengendalian Gratifikasi ini, yang dimaksud dengan;

1. Gratifikasi adalah pemberian dalam arti luas, yakni meliputi pemberian uang, barang, rabat (discount), komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas

penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma, dan fasilitas lainnya. Gratifikasi tersebut baik yang diterima di dalam negeri maupun di luar negeri dan yang dilakukan dengan menggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana elektronik.

2. Gratifikasi yang dianggap suap adalah pemberian yang diterima oleh Insan Perusahaan yang berhubungan dengan jabatannya dan yang berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12b Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.

3. Gratifikasi terkait Kedinasan adalah pemberian yang diterima secara resmi oleh Insan Perusahaan sebagai wakil resmi instansi dalam suatu kegiatan dinas, sebagai penghargaan atas keikutsertaan atau kontribusinya dalam kegiatan tersebut.

4. Kedinasan adalah seluruh kegiatan resmi Insan Perusahaan yang berhubungan atas pelaksanaan tugas, fungsi dan jabatannya atau penugasan.

5. Konflik Kepentingan adalah situasi dimana seorang Insan Perusahaan yang mendapatkan kewenangan atau kekuasaan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan, pendelegasian kewenangan atau kuasa, memiliki atau diduga memiliki kepentingan pribadi/kelompok yang memberikan keuntungan atau manfaat pribadi/kelompok yang bertentangan dengan Peraturan Perundang-Undangan atas keputusan atau persetujuan yang akan diberikan.

6. Formulir Gratifikasi adalah lembar isian yang ditetapkan oleh Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dalam bentuk elektronik atau non-elektronik untuk melaporkan penerimaan Gratifikasi.

7. Laporan Gratifikasi adalah dokumen yang dibuat oleh Insan Perusahaan selaku penerima Gratifikasi yang berisi informasi penerimaan Gratifikasi dan tertuang dalam Formulir Gratifikasi yang ditetapkan oleh KPK.

8. Penanganan Laporan Gratifikasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan secara sistematis dimulai dari pencatatan, analisis, klarifikasi dan verifikasi laporan, usulan penetapan status kepemilikan Gratifikasi, serta penyerahan surat penetapannya kepada Pelapor.

4

9. Hadiah / Cinderamata adalah objek dari Gratifikasi dalam arti luas, yakni meliputi uang, barang, rabat (discount), komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma dan fasilitas lainnya.

10. Hiburan adalah segala sesuatu yang berbentuk kata-kata, tempat, benda, perilaku yang bersifat menghibur dan menyenangkan hati yang dinikmati bersama dengan pemberi, termasuk namun tidak terbatas pada musik, film, opera, drama, permainan, olahraga, dan wisata.

11. Atasan Langsung adalah a. Bagi Karyawan setingkat Kepala Unit Kerja maka Atasan Langsung adalah

Direksi; b. Bagi Karyawan di suatu Unit Kerja Atasan Langsung adalah Kepala Unit Kerja.

12. Insan Perusahaan adalah Dewan Pengawas dan organ pendukung, Direksi dan seluruh Karyawan Perusahaan.

13. Keluarga Inti adalah suami atau istri dan anak-anak dari Insan Perusahaan.

14. Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) adalah komisi di Indonesia yang dibentuk pada tahun 2003 berdasarkan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 mengenai Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi yang bertugas mengatasi, menanggulangi dan memberantas korupsi di Indonesia.

15. Mitra Kerja adalah pihak perseorangan maupun Perusahaan yang menjalin kerjasama berdasarkan potensi dan kelayakannya yang saling menguntungkan dengan Perusahaan.

16. Perusahaan dengan huruf P Kapital, adalah Perum Jasa Tirta II, sedangkan perusahaan dengan huruf p kecil menunjuk kepada perusahaan secara umum.

17. Suap adalah memberi atau menjanjikan sesuatu kepada Insan Perusahaan dengan maksud supaya Insan Perusahaan tersebut berbuat sesuatu atau tidak berbuat sesuatu dalam jabatannya, yang bertentangan dengan kewajibannya atau memberi sesuatu kepada Insan Perusahaan karena atau berhubungan dengan sesuatu yang bertentangan dengan kewajiban, dilakukan atau tidak dilakukan dalam jabatannya.

18. Tim Penanganan Pengaduan Pelanggaran dan Gratifikasi (TP3G) adalah Tim yang dibentuk oleh Direksi Perusahaan terdiri dari unsur Sekper, SPI, Divisi SDM, Divisi PKSM dan pihak lain yang diperlukan sesuai dengan kompetensi dan keahliannya sesuai ketentuan yang berlaku dan berfungsi untuk : a. Menerima dan menindaklanjuti pengaduan pelanggaran yang diduga dilakukan

oleh Insan Perusahaan sebagaimana diatur dalam Pedoman Pengelolaan Pengaduan Pelanggaran (Whistleblowing System);

b. Menerima pelaporan dari insan Perusahaan yang menerima/ memberi Gratifikasi di luar batasan yang telah diatur Perusahaan dan kemudian menindaklanjutinya sesuai dengan aturan yang berlaku.

E. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 juncto Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan tindak Pidana Korupsi;

2. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara;

5

3. Peraturan Menteri Negara BUMN Nomor : 01/MBU/2011 tentang Penerapan Tata Kelola Perusahaan yang Baik (Good Corporate Governance) pada Badan Usaha Milik Negara, beserta perubahannya;

4. Pedoman Pengelolaan Gratifikasi KPK; 5. Keputusan Sekretaris kementerian BUMN Nomor : SK-16/S.MBU/2012 tentang

Indikator / Parameter Penilaian dan Evaluasi Atas Penerapan Tata kelola Perusahaan yang Baik (Good Corporate Governance) pada BUMN;

6. Buku Saku Memahami Gratifikasi, diterbitkan oleh Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia, Cetakan Kedua, Edisi 2014.

BAB II PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PERUSAHAAN

A. Prinsip Dasar Gratifikasi

1. Setiap Insan Perusahaan wajib menolak gratifikasi yang diterima baik secara langsung maupun secara tidak langsung;

2. Setiap Insan Perusahaan yang menerima gratifikasi termasuk dalam kategori suap wajib melaporkan kepada TP3G.

B. Kategori Gratifikasi

1. Gratifikasi dikategorikan menjadi: a. Gratifikasi yang dianggap suap berdasarkan Pasal 12B Undang-Undang Nomor

20 Tahun 2001 sebagai berikut :

6

1) Setiap gratifikasi kepada pegawai negeri atau penyelenggaran negara dianggap pemberian suap, apabila berhubungan dengan jabatannya dan yang berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya, dengan ketentuan sebagai berikut : a). yang nilainya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) atau lebih,

pembuktian bahwa gratifikasi tersebut bukan merupakan suap dilakukan oleh penerima gratifikas

b). yang nilainya kurang dari Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah), pembuktian bahwa gratifikasi tersebut suap dilakukan oleh penuntut umum.

2) Pidana bagi pegawai negeri atau penyelenggaran negara sebagaimana

dimaksud pada angka 1) adalah pidana penjara seumur hidup atau pidana penjara paling singkat 4 (empat) tahun dan paling lama 20 (dua puluh) tahun, dan pidana denda paling sedikit Rp 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) dan paling banyak Rp 1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah).

b. Gratifikasi yang tidak dianggap suap. 1) Gratifikasi terkait Kedinasan yaitu pemberian yang diterima secara resmi oleh

Insan Perusahaan sebagai wakil resmi instansi dalam suatu kegiatan dinas, sebagai penghargaan atas keikutsertaan atau kontribusinya dalam kegiatan tersebut

2) Gratifikasi yang tidak terkait kedinasan meliputi gratifikasi yang diperoleh dari a) Orang lain yang memiliki hubungan keluarga, yaitu kakek/nenek,

bapak/ibu/mertua, suami/istri, anak/menantu, cucu, besan, paman/bibi, kakak/adik/ipar, sepupu, dan keponakan, sepanjang tidak mempunyai Konflik Kepentingan dengan penerima Gratifikasi;

b) Orang lain yang terkait dengan upacara adat atau keagamaan seperti pernikahan, kelahiran, aqiqah, baptis, khitanan, dan potong gigi, dengan batasan nilai paling tinggi Rp 1.000.000,00. (satu juta rupiah);

c) Sesama Insan Perusahaan selain upacara sebagaimana dimaksud pada huruf b yang tidak dalam bentuk uang dengan batasan nilai paling tinggi Rp 1.000.000,00 (satu juta rupiah) per pemberian per orang dalam 1 (satu) tahun dari pemberi yang sama;

d) Pemberian dari Atasan kepada bawahan Insan Perusahaan. e) Orang lain termasuk sesama Insan Perusahaan yang terkait dengan

acara perayaan menyangkut kedudukan atau jabatannya seperti pisah sambut, promosi jabatan, memasuki masa pensiun tidak dalam bentuk uang dengan batasan nilai paling tinggi Rp 1.000.000,00 (satu juta rupiah) per pemberian per orang;

f) Orang lain termasuk sesama Insan Perusahaan yang terkait dengan musibah atau bencana yang dialami oleh penerima Gratifikasi atau keluarganya sepanjang tidak mempunyai Konflik Kepentingan dengan penerima Gratifikasi;

g) Orang lain berupa hadiah, hasil undian, diskon/rabat, voucher, point rewards atau souvenir yang berlaku umum;

h) Orang lain berupa hidangan atau sajian yang berlaku umum; i) Prestasi akademis atau non akademis yang diikuti dengan menggunakan

biaya sendiri seperti kejuaraan, perlombaan atau kompetisi; j) Keuntungan atau bunga dari penempatan dana, investasi atau

kepemilikan saham pribadi yang berlaku umum;

7

k) Kompensasi atau penghasilan atas profesi di luar kedinasan yang tidak terkait dengan pelaksanaan tugas dan fungsi dari penerima Gratifikasi, serta tidak terdapat Konflik Kepentingan, apabila kegiatan dilaksanakan pada saat jam kerja, maka terlebih dahulu harus mendapatkan ijin tertulis dari atasan langsung atau pihak lain yang berwenang.

2. Gratifikasi yang wajib dilaporkan

Gratifikasi yang wajib dilaporkan ke TP3G adalah Gratifikasi yang termasuk dalam kategori suap yang diterima oleh Insan Perusahaan serta pihak-pihak yang dipekerjakan di lingkungan Perusahaan.

3. Konflik Kepentingan Tidak termasuk dalam Gratifikasi yang mempunyai Konflik Kepentingan, apabila pemberi Gratifikasi memiliki aturan terkait jenis dan standar besaran pemberian serta aturan dan standar dimaksud diberlakukan untuk semua pihak.

BAB III TIM PENANGANAN PENGADUAN PELANGGARAN DAN GRATIFIKASI (TP3G)

A. Tugas dan Fungsi TP3G

1. Selain mempunyai tugas dan wewenang dalam Whistle Blowing System, TP3G juga mempunyai tugas dan wewenang; a. Menerima pelaporan Gratifikasi dari Insan Perusahaan; b. Melakukan analisis dan pemrosesan setiap laporan Gratifikasi yang diterima; c. Melakukan konfirmasi langsung atas laporan Gratifikasi kepada pelapor, pemberi

atau pihak ketiga lainnya yang terkait dengan kejadian penerimaan/pemberian Gratifikasi;

d. Menentukan dan memberikan rekomendasi atas penanganan dan pemanfaatan Gratifikasi;

8

e. Melakukan koordinasi, konsultasi dan surat-menyurat dengan Direksi atas nama Perusahaan dalam pelaksanaan Pedoman ini;

f. Memantau tindak lanjut atas rekomendasi dan pemanfaatan Gratifikasi yang diberikan oleh TP3G atau Direksi;

g. Menyediakan Dropbox dan format laporan disetiap Unit Kerja; h. Memberikan rekomendasi tindak lanjut kepada SPI apabila terjadi pelanggaran

Pedoman ini oleh Insan Perusahaan; i. Melaporkan hasil penanganan pelaporan Gratifikasi di lingkungan Perusahaan

kepada Direksi. 2. Analisis dan pemrosesan terhadap laporan Gratifikasi dilaksanakan oleh TP3G

dengan berpedoman pada ketentuan yang telah ditetapkan oleh Direksi.

B. Koordinasi TP3G

1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, TP3G secara berkala berkoordinasi dengan Direksi dan pihak-pihak terkait.

2. Salah satu bentuk koordinasi TP3G dengan Direksi adalah pemberian laporan berkala oleh TP3G kepada Direksi atau laporan khusus yang diminta oleh Direksi terhadap laporan gratifikasi di lingkungan Perusahaan.

3. Waktu pelaporan dan media pelaporan pada laporan berkala oleh TP3G kepada Direksi sebagaimana dimaksud pada huruf C, disepakati oleh Direksi dan TP3G.

BAB IV PELAPORAN

A. Tata Cara Pelaporan 1. Setiap penerimaan hubungan dengan Gratifikasi yang dianggap suap wajib

dilaporkan kepada Direksi melalui TP3G. 2. Laporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada angka (1) disampaikan kepada

TP3G dengan mengisi formulir yang ditetapkan oleh Direksi secara lengkap dan melampirkan dokumen yang berkaitan dengan Gratifikasi, baik secara langsung atau melalui pos, e-mail, website yang telah disediakan oleh Perusahaan.

9

3. Jangka waktu pelaporan melalui TP3G sebagaimana dimaksud pada angka (1) paling lama 20 (dua puluh) hari kerja terhitung sejak tanggal Gratifikasi tersebut diterima oleh Insan Perusahaan.

4. Apabila jangka waktu pelaporan melebihi 20 (dua puluh) hari kerja sejak tanggal Gratifikasi tersebut diterima oleh Insan Perusahaan, maka TP3G tidak dapat menerima laporan dimaksud dan Insan Perusahaan melaporkan langsung kepada Direksi dengan mengisi formulir yang ditetapkan oleh Direksi secara lengkap dan melampirkan dokumen yang berkaitan dengan Gratifikasi.

5. Setelah menerima laporan sebagaimana dimaksud pada angka (1), TP3G meneliti Gratifikasi yang diterima untuk menentukan apakah Gratifikasi yang diterima dianggap suap atau bukan dengan berdasarkan ketentuan dalam pedoman ini.

6. Apabila hasil penelitian TP3G sebagaimana dimaksud pada angka (5) merupakan Gratifikasi yang dianggap suap, TP3G menyampaikan Gratifikasi tersebut kepada Direksi dalam jangka waktu paling lambat 7 (hari) hari kerja sejak laporan Gratifikasi tersebut diterima.

B. Gratifikasi yang Dikecualikan Dari Pelaporan

Dikecualikan dari pelaporan Gratifikasi berdasarkan Pedoman ini adalah setiap penerimaan oleh Insan Perusahaan yang terkait dengan dugaan tindak pidana korupsi yang dilakukannya dan/atau tindak pidana lainnya atau dalam proses hukum yang sedang berjalan.

.

BAB V PENUTUP

Pedoman Gratifikasi ini merupakan bagian tak terpisahkan dari tata kelola Perusahaan yang

baik (Good Corporate Governance), namun disadari bahwa pedoman ini tidak dapat

mengarahkan seluruh tindakan yang tepat pada setiap situasi. Oleh karenanya Perusahaan

sangat mengharapkan setiap Insan Perusahaan untuk selalu berfikir dan bertindak secara

10

benar dan tepat dalam situasi dan kondisi yang dihadapi dengan mengedepankan

kepentingan Perusahaan.

Ditetapkan di : Jatiluhur pada tanggal : 30 Oktober 2019

Lampiran : 1 No : …………………………… ……………………… 20…….

11

Lampiran : ……………………………

Kepada Yth,

TIM PENANGANAN PENGADUAN PELANGGARAN DAN GRATIFIKASI (TP3G)

Perum Jasa Tirta II di Jatiluhur Perihal : Laporan Penerimaan Gratifikasi Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : ………………………………………………………………………. NIK : ………………………………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………………………………. Unit Kerja : ………………………………………………………………………. No. Telepon / Telepon Seluler

: ……………………………………………………………………….

Atasan Langsung : ………………………………………………………………………. Berdasarkan Pedoman Pengendalian Gratifikasi Perum Jasa Tirta II, dengan ini melaporkan Penerimaan Gratifikasi sebagaimana terlampir dengan sebenarnya dan kami bersedia sewaktu-waktu dipanggil untuk diklarifikasi. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pelapor

(……………………..) NIK. ……………..

Lampiran : 2

12

FORMAT PENERIMAAN GRATIFIKASI

PENERIMAAN GRATIFIKASI

No Kode Jenis Penerimaan

Kode Bentuk Penerimaan

Nilai Equivalen

(Rp.)

Tanggal Menerima

Lokasi Penerimaan

(Kota / Kabupaten)

Identitas Pemberi

Hubungan dengan

Pemberi dan Alasan

Penerimaan

Nama : ………… Alamat : ………… Kode Pos : ……… Kota / Kab : …….. Provinsi : ………..

Nama : ………… Alamat : …………. Kode Pos : ………. Kota / Kab : ……… Provinsi : ………….

Mengetahui, Atasan Langsung Pelapor

(……………………..) NIK. ……………..

Pelapor

(……………………..) NIK. ……………..

Lampiran : 3

13

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENERIMAAN GRATIFIKASI

Nama Lengkap : Isikan dengan nama lengkap (jangan ada singkatan). Gelar akademik dan non akademik ditulis di belakang nama. Contoh : Fulan, DR. Ir. R. H.

NIK : Isikan dengan Nomor Induk Karyawan Jabatan : Isikan dengan nama jabatan yang bersangkutan saat ini Unit Kerja : Isikan dengan nama Unit Kerja yang bersangkutan saat ini No.Telepon/Telepon Seluler : Isikan dengan nomor telepon / telepon selular yang

sewaktu-waktu bisa dihubungi oleh penerima laporan Kode Jenis Pemberian : Pilih dan isikan kode jenis pemberian yang sesuai, apabila

tidak ada kodenya, pilih Lain-lain dan tulis uraian jenisnya. 1. Hadiah / Bonus 2. Komisi / Diskon

3. Fasilitas 4. Lain-lain (Tulis uraiannya)

Kode Bentuk Pemberian : Pilih dan isikan kode bentuk penerimaan yang sesuai, apabila tidak ada kodenya, pilih Lain-lain dan tulis uraian jenisnya. 1. Uang 2. Tanah 3. Kendaraan 4. Surat Berharga 5. Tiket

Perjalanan/Akomodasi 6. Pengobatan

7. Perjalanan Wisata 8. Pinjaman Tanpa

Bunga 9. Souvenir / barang antik

/ barang berharga 10. Lain-lain (tulis

uraiannya) Nilai Equivalen (Rp.) : Isikan dengan nilai dari penerimaan tersebut yang telah

diequivalenkan dalam rupiah Tanggal Penerimaan : Isikan tanggal, bulan dan tahun penerimaan Lokasi Penerimaan : Isikan nama kota / kabupaten dimana penerimaan tersebut

diterima Nama Pemberi : Isikan nama yang memberi Hubungan dengan Pemberi dan Alasan Penerimaan : Tuliskan hubungan dengan

pemberi dan alasan penerimaan yang diterima.

14

Lampiran : 4

No : …………………………… ………,………………… 20……. Lampiran : ……………………………

Kepada Yth, TIM PENANGANAN PENGADUAN PELANGGARAN DAN GRATIFIKASI (TP3G)

Perum Jasa Tirta II di Jatiluhur Perihal : Laporan Pemberian Gratifikasi Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : ………………………………………………………………………. NIK : ………………………………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………………………………. Unit Kerja : ………………………………………………………………………. No. Telepon / Telepon Seluler

: ……………………………………………………………………….

Atasan Langsung : ………………………………………………………………………. Berdasarkan Pedoman Pengendalian Gratifikasi Perum Jasa Tirta II, dengan ini kami melaporkan Pemberian Gratifikasi sebagaimana terlampir dengan sebenarnya dan kami bersedia sewaktu-waktu dipanggil untuk diklarifikasi. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pelapor

(……………………..) NIK. ……………..

15

Lampiran : 5

FORMAT PEMBERIAN GRATIFIKASI

PEMBERIAN GRATIFIKASI

No. Kode Jenis Pemberian

Kode Bentuk

Pemberian

Nilai Equivalen

(Rp.)

Tanggal Memberi

Lokasi Pemberian

(Kota / Kabupaten)

Identitas Pemberi

Hubungan dengan

Penerima dan Alasan

Pemberian




(……………………..) NIK. ……………..

Pelapor

(……………………..) NIK. ……………..

16

Lampiran : 6

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PEMBERIAN GRATIFIKASI

Nama Lengkap : Isikan dengan nama lengkap (jangan ada singkatan).

Gelar akademik dan non akademik ditulis di belakang nama. Contoh : Fulan, DR. Ir. R. H.


sewaktu-waktu bisa dihubungi oleh penerima laporan Kode Jenis Pemberian : Pilih dan isikan kode jenis pemberian yang sesuai, apabila



Kode Bentuk Pemberian : Pilih dan isikan kode bentuk pemberian yang sesuai, apabila tidak ada kodenya, pilih Lain-lain dan tulis uraian jenisnya. 1. Uang 2. Tanah 3. Kendaraan 4. Surat Berharga 5. Tiket





uraiannya) Nilai Equivalen (Rp.) : Isikan dengan nilai dari pemberian tersebut yang telah

diequivalenkan dalam rupiah Tanggal Pemberian : Isikan tanggal, bulan dan tahun pemberian yang

bersangkutan Lokasi Pemberian : Isikan nama kota / kabupaten dimana pemberian tersebut Identitas Penerima : Isikan identitas yang menerima Hubungan dengan Penerima dan Alasan Pemberian : Tuliskan hubungan dengan

penerima dan alasan pemberian.

17

Lampiran : 7

No : …………………………… ………,………………… 20……. Lampiran : ……………………………

Kepada Yth, TIM PENANGANAN PENGADUAN PELANGGARAN DAN GRATIFIKASI (TP3G)

Perum Jasa Tirta II di Jatiluhur Perihal : Laporan Permintaan Gratifikasi Yang Tidak Sesuai Ketentuan Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : ………………………………………………………………………. NIK : ………………………………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………………………………. Unit Kerja : ………………………………………………………………………. No. Telepon / Telepon Seluler

: ……………………………………………………………………….

Berdasarkan Pedoman Pengendalian Gratifikasi Perum Jasa Tirta II, dengan ini kami melaporkan Permintaan Gratifikasi Yang Tidak Sesuai dengan ketentuan terlampir dengan sebenarnya dan kami bersedia sewaktu-waktu dipanggil untuk diklarifikasi.

Pelapor

(……………………..) NIK. ……………..

18

Lampiran : 8

FORMAT PERMINTAAN GRATIFIKASI YANG TIDAK SESUAI DENGAN KETENTUAN

PERMINTAAN GRATIFIKASI YANG TIDAK SESUAI DENGAN KETENTUAN

No. Kode Jenis Permintaan

Kode Bentuk Perminta an

Nilai Equivalen

(Rp.)

Tanggal Perminta an

Lokasi Permintaan

(Kota / Kabupaten)

Identitas Peminta

Hubungan dengan Peminta

dan Alasan Permintaan




(……………………..) NIK. ……………..

Pelapor

(……………………..) NIK. ……………..

19

Lampiran : 9

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PERMINTAAN GRATIFIKASI YANG TIDAK SESUAI KETENTUAN

Nama Lengkap : Isikan dengan nama lengkap (jangan ada singkatan). Gelar akademik dan non akademik ditulis di belakang nama. Contoh : Fulan, DR. Ir. R. H.


sewaktu-waktu bisa dihubungi oleh penerima laporan Kode Jenis Permintaan : Pilih dan isikan kode jenis permintaan yang sesuai, apabila



Kode Bentuk Permintaan : Pilih dan isikan kode bentuk permintaan yang sesuai, apabila tidak ada kodenya, pilih Lain-lain dan tulis uraian jenisnya. 1. Uang 2. Tanah 3. Kendaraan 4. Surat Berharga 5. Tiket





uraiannya) Nilai Equivalen (Rp.) : Isikan dengan nilai dari permintaan tersebut yang telah

diequivalenkan dalam rupiah Tanggal Permintaan : Isikan tanggal, bulan dan tahun permintaan yang

bersangkutan Lokasi Permintaan : Isikan nama kota / kabupaten dimana permintaan tersebut Identitas Peminta : Isikan identitas yang menerima Hubungan dengan Peminta dan Alasan Permintaan : Tuliskan hubungan dengan peminta

dan alasan permintaan.

Lampiran Vll : Keputusan Bersama Dewan Pengawas · 2019. 12. 18. · 1. Gratifikasi adalah...

Documents

Transcript of Lampiran Vll : Keputusan Bersama Dewan Pengawas · 2019. 12. 18. · 1. Gratifikasi adalah...