DAFTAR TILIKKUNJUNGAN RUMAH

(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien : Ny. Nursima No. RM : 668Alamat : Jl. Ariodillah No. 4408, RT/RW 034/018, Nama kk : Tn. Djailani

Kecamatan ilir timur 1 PalembangI. KONDISI PASIEN

1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik ada, bila ada :

berkurang tetap bertambah.

tidak.

2. Keluhan medis lainnya ada, bila ada sebutkan : tidak

3. Anamnesa penyakit yang berhubungan dengan pekerjaanada, bila ada sebutkan :

_____________________________ tidak ada

4. Hasil pemeriksaan fisikperburukan, sebutkan kelainan :perbaikan, sebutkan kelainan :

Krusta sedikit berkurang

II. PEKERJAAN

1. Pekerjaan pasien (bukan anak/bayi/balita)PNS Karyawan SwastaPNS Pejabat Industri jasa TNI/Polisi Tidak bekerjaWiraswasta PramuwismaBuruh harian Pensiunan

2. Pekerjaan KK atau istri KK PNS Karyawan Swasta PNS Pejabat Industri jasa TNI/Polisi Tidak bekerja

Wiraswasta PramuwismaBuruh harian Pensiunan

3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain sebutkan (nama dan pekerjaannya)Septina : IRTDenny : Swasta

4. Riwayat pekerjaanSebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja, lama kerja) : IRT

III. KEADAAN RUMAH

1. Letak rumah :di daerah kumuhperumahan biasaperumahan real estate.

2. Bentuk bangunan rumah : bertingkattidak bertingkat

Kepemilikan rumah :orang tua kontrakan

sendiri lainnya ________________________

3. Luas rumah : 6 m x 9 mJumlah orang dalam satu rumah : 6 orang Rata-rata : m 2 per orang

4. Lantai rumah dari: tanahsemenkeramikmarmer.kayu

5. Dinding rumah dari:papan / anyaman bambusetengah kayu, setengah tembok tembok

6. Atap rumah dari: rumbai / daun kelapasenggenteng

7. Pembagian ruangan rumah:ruang tamu lantai bawah:

ada, ukuran : 4 x 5 m 2 tidak

ruang makan: ada, ukuran : bergabung dengan dapur ( 3 x 5 m2)

ruang keluarga : ada, ukuran : tidak

ruang tidur: ada, jumlah 3 buah

Ukuran 2 x 2.5 m 2 tidak

8. Jendela rumah:ruang tamu:

adatidak ada

Ruang makan: adatidak ada

Ruang keluarga : adatidak

Ruang tidur: adatidak ada

Perbandingan luas lantai dan jendelaa. di ruang tamu >25% < 25%b. ruang makan >25% < 25%c. ruang keluarga >25% < 25%d. ruang tidur >25% < 25%

Apakah anda dapat membaca tulis/huruf dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari?ya tidakKesan penerangan di dalam rumah: kurang cukup(Dinilai setelah membandingkan luas jendela dengan luas lantai dan kesan subyektif saat membaca tulisan di dalam rumah)

9. Listrik di rumah: ada, bila tidak, bila tidak ada bagaimana

mendapatkan penerangan rumah di malam hari?.............................................................

10. Lubang ventilasi :a. ruang tamu:

ada,letak satu sisi

2 sisi tak berlawanan2 sisi berlawanan

tidak

b. ruang makan : ada,letak satu sisi

2 sisi tak berlawanan2 sisi berlawanan

tidak

c. ruang keluarga : ada,letak satu sisi

2 sisi tak berlawanan2 sisi berlawanan

tidak

d. ruang tidur : ada,letak satu sisi

2 sisi tak berlawanan2 sisi berlawanan

tidak

Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah:ada, bila ada :

kipas angin (diameter 40 cm)exhaust van (diameter .......... cm) AC (diameter .......... cm)

tidak

Kelembaban dalam rumah:tidak terasa lembab terasa lembabKesan ventilasi di dalam rumah:kurangcukup

11. Kebersihan dalam rumah:kurangcukupbaik

12. Tata letak barang-barang dalam rumah:tidak rapicukup rapirapi sekali

13. Sumber air minum dari: sumur pompa tangansumur pompa listrikPAM beli dari tukang air

14. Kamar mandi: ada, bila ada : ukuran 2 x 1,5 m 2

Jumlah 1 buahtidak

Jamban: ada tidak

15. Bentuk jamban:Jongk ok

16. Jarak septic tank dengan sumber air minum 10 m

IV. KEPEMILIKAN BARANG

1. Kendaraan: sepeda sepeda motor mobil mini bus mobil sedan

2. Perlengkapan rumah tangga :kursi tamu ada tidak kursi makan ada tidak meja tamu ada tidak meja makan ada tidak lemari/rak ada tidaklemari pakaian ada tidak

Alat-alat perlengkapan dapur:kompor ada tidakdandang ada tidakpanci ada tidakwajan ada tidak

Peralatan elektronik:lemari es ada tidakradio transisitor ada tidakradio combo ada tidakvideo/video cd ada tidakrice cooker ada tidakmesin cuci ada tidaktelevisi ada tidak

bila ada inchberwarna ya

tidak

V. KEADAAN LINGKUNGAN

1. Limbah rumah tangga dialirkan ke: tidak ada got (saluran sampah) kali (sungai kecil)

Saluran limbah di sekitar rumah: tergenangmengalirkering

2. Tempat sampah di luar rumah:adatidak

3. Jalan di depan rumah lebarnya : 2.5 m terbuat dari : tanahsemen

aspal

Kesan kebersihan permukiman:kurangcukupbaik

VI. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Biologik dan Reproduksia. Penyakit herediter / degeneratif

(ditanyakan untuk 4 generasi)Diabetes Melitus Penyakit jantungPenyakit sendi StrokeHipertensiPenyakit keturunan lain :

b. Penyakit menular dan penyakit kronis dalam keluarga selama 2 bulan terakhir Cacar air Herpes Zoster TBC Paru Campak Diare Bronkitis Influenza Malaria Demam berdarah

c. Fungsi reproduksi untuk wanita:- Riwayat Haid: Teratur- Riwayat Obstetri:

- Riwayat KB : ya tidakBila ikut: KB Suntik 3 bulan

- Perencanaan kelahiran anak dilakukan oleh:sendiri suami suami-istri orang lain

2. Fungsi Psikologika. Fungsi afektif

Hubungan antara: kedua orang tua orang tua dengan anak anak dengan anak dengan keluarga lainnya yang

tinggal serumah

b. Pembentukan kepribadian anak Pemenuhan kebutuhan psikologis

anggota keluarga

c. Penguasaan masalahManajemen keluarga dalam menghadapi masalah eksternal dan internal- siapa pembuat keputusan akhir

Tn. Djailani selaku kepala keluarga- proses pengambilan keputusan

musyawarah

d. Penyediaan waktu dalam keluarga:1) waktu berkumpul bersama:

ada, frekuensi >3xper mingguKegiatan yang dilakukan: makan bersama berkumpul bersama sholat berjamaah berdoa bersamalain-lain

tidak

2) Komunikasi dalam keluarga :ada tidak

3. Fungsi Ekonomia. Pemenuhan finansial:

- sumber penghasilan dalam keluarga- Tn. Djailani

b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian- siapa yang membayar listrik?

Tn. Djailani

- siapa yang membayar telepon?

- siapa yang membayar PAM?Tn. Djailani

- siapa yang membayar belanja harian?Tn. Djailani

c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan dana di keluarga: pengaturan penghasilan keluargaDikelola oleh Ny.Nursima selaku istri

d. Pemenuhan kebutuhan- keluarga kebutuhan primer

(makan, minum, sandang, papan)cukup

- kebutuhan sekunder (rekreasi, olah raga, ibadah, alat elektronik)Cukup

- kebutuhan tersier (sumbangan sosial, system need)kurang

4. Fungsi PendidikanSemua anak bersekolah :ada tidak

Perencanaan khusus untuk pendidikan anak :ada tidak

Pendidikan yang paling tinggi: Tn Djailani : S1

5. Fungsi ReligiusKegiatan melakukan ibadah di rumah:ada tidak

Ruangan khusus untuk ibadah:ada tidakBila ada, sebutkan kegiatannya :_________________________________

6. Fungsi Sosial dan Budayaa. Persiapan orang tua dalam rangka

menerjunkan anak ke masyarakat :___________________________

b. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosial :

c. Status pekerjaan kepala keluarga:atasan pekerjaStatus pekerjaan istri KK:atasan pekerja

d. Pergaulan umum dari kalangan :atas menengah bawah

e. Pandangan terhadap suatu masalah : Menganggap masalah sebagai cobaan dan ujian serta harus dihadapi

f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal lain yang berhubungan dengan kesehatan:Tidak Percaya

VII. POLA KONSUMSI KELUARGA

Frekuensi makan rata-rata tiap harinya untuk:- Nasi, gandum, sagu 3 kali- Lauk-pauk :

protein hewani 2 kaliprotein nabati 3 kali

- Sayuran 3 kali

VIII. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Pola pelayanan kesehatan keluargaa. Bila ada anggota keluarga yang sakit

yang pertama dilakukan:diobati sendirilangsung ke mantra / bidanlangsung ke Puskesmaslangsung ke dokterlangsung ke RS lain-lain

____________________________

b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan langganan?ada, bila ada:

Bidan swastaDokter praktekPuskesmas Klinik Dokter Keluarga

(Balkesnas)Rumah sakitKlinik 24 jam

tidak

c. Pendanaan kesehatan : ada, bentuknya:

asuransi kesehatan jaminan khusus kantorlain-lainJamkesmas

tidak

2. Kartu sehat (KMS)Kartu KMS Digunakan Teratur

Balitaadatidak

adatidak

adatidak

Anak pra sekolah

adatidak

adatidak

adatidak

Anak sekolah

ada tidak

ya tidak

ya tidak

Ibu hamil

adatidak

ya tidak

ya tidak

Usia lanjut

adatidak

ya tidak

ya tidak

3. Keikutsertaan pada program kesehatan di lingkungan rumahPosyandu ada tidak

Perkumpulan kesehatan lainada, sebutkan :

_____________________________tidak

4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)Olah raga: ya, sebutkan :

Frekuensi per minggu :

tidak

Rekreasi: ya, sebutkan :

______________________________Frekuensi per minggu ______________________________

tidak

Melakukan hobi: ya, sebutkan

______________________________Frekuensi per minggu______________________________

tidak

Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman:- arisan:

ya tidak- pertemuan RT

ya tidak- organisasi

ya tidak- lain-lain

- Pekerjaan tambahan : ya, sebutkan :

____________________________tidak

- Pendidikan tambahan: ya, sebutkan :

____________________________tidak