LAMPIRAN SURAT LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH UANG.docx

CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH

Lambang

(Nama lembaga/organisasi pelaksana)

LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH UANG

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS KEPADA nama sekolah.

TAHUN ANGGARAN 2014

UNTUK

PENDAMPINGAN BOS 2014

(alamat lembaga/organisasi pelaksana)

(BULAN dan TAHUN Laporan)

.

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Data Profil Penerima Hibah

I. Laporan Kegiatan

1. Latar Belakang

2. Maksud dan Tujuan

3. Ruang Lingkup Kegiatan

4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

5. Daftar Personalia Pelaksana

6. Penutup

II. Laporan Keuangan

1. Realisasi Penerimaan Hibah

2. Realisasi Penggunaan

III. Lampiran

1. Salinan/fotocopy KTP

2. Salinan rekening Koran/tabungan

3. Dokumentasi Kegiatan

4. Salinan Naskah Perjanjian Hibah Daerah

5. Salinan Akta Pendirian Lembaga/Ormas

6. Salinan Ijin Operasional

7. Salinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas

KATA PENGANTAR

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

No. Identitas KTP

:

Alamat

:

Jabatan

:

Bertindak untuk dan atas nama

:

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan hibah yang telah diterima dari Pemerintah Kabupaten Banyumas.

2. Hibah yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Banyumas telah digunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

, ...........................

Penerima hibah

meterai/tanda tangan

(Nama lengkap/cap)

DATA PROFIL PENERIMA HIBAH

Jenis hibah _________________________ (diisi jenis Hibah)

Naskah Perjanjian Hibah Daerah: _______________________ (No., tgl, bln, thn)

Judul Kegiatan ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Lokasi Kegiatan ____________________________________________________________

(Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi)

Karakteristik Kegiatan:

Pembangunan fisik, pemeliharaan/renovasi, pengembangan bangunan fisik, pembelian barang, pengadaan sarana dan prasarana, kegiatan non fisik, peruntukan lainnya: .(sebutkan),

Nama Organisasi ___________________________________________________________________

Alamat Jalan _____________________________________________________________ Desa/Kelurahan _______ ___________________________________________ Kecamatan _______ _________________________________________________

Kabupaten/Kota _______ ___________________________________________

Provinsi ___________________________________________________________

Alamat Surat Jalan/PO Box____________________________Kode Pos _________________

Telepon _________________________Fax __________________________

E-mail_____________________________________________________________

Pengurus Ketua _____________________No. HP/Telp. ____________________

Sekretaris _________________No. HP/Telp. ____________________

I. LAPORAN KEGIATAN

1. Latar Belakang

2. Maksud dan Tujuan

3. Ruang Lingkup Kegiatan

4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

5. Daftar Personalia Pelaksana

6. Penutup

PENERIMA HIBAH

tanda tangan

(nama lengkap/cap)

II. LAPORAN KEUANGAN

1. Realisasi Penerimaan Hibah

Realisasi penerimaan hibah tahun 2014 .adalah sebesar Rp Dana hibah

Tersebut diterima melalui rekening.Nomorpada bank

pada tanggal..

2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana

Realisasi penerimaan dana hibah uang tahun 2014 sebesar Rp..dan penggunaan

dananya sebesar Rpsehingga terdapat saldo dana sebesar Rp

Rincian penerimaan dan penggunaan dana hibah tahun 20.dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:

No

Uraian Penggunaan

Anggaran sesuai Proposal (Rp)

Realisasi (Rp)

% Realisasi

1

2

3

4

5

1)

..(sesuai rincian jenis biaya)

2)

..(sesuai rincian jenis biaya)

3)

..(sesuai rincian jenis biaya)

Jumlah

PENERIMA HIBAH

tanda tangan

(nama lengkap/cap)

III. Lampiran

1. Salinan/fotocopy KTP

2. Salinan rekening Koran/tabungan

3. Dokumentasi Kegiatan

4. Salinan Naskah Perjanjian Hibah Daerah

5. Salinan Akta Pendirian Lembaga/Ormas

6. Salinan Ijin Operasional

7. Salinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas