3.5. Rencana Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Pra Operasi Kolostomi

Diagnosa Keperawatan /Data Penunjang

Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan Rasional

Konstipasib.d obstruksi ec. Adenocarcinoma rectiData Subjektif: Mengatakan ada perubahan

BAB, sudah 2 minggu sulit BAB, Jika BAB keluar kecil-kecil kekras seperti kotoran kambing, nyeri sekali, sering ada darah

Mengatakan selalu mengejan saat BAB, sering buang angina

Mengatakan mudah lelahData Objektif: Terdapat nyeri tekan pada

abdomen bagian kiri bawah Tampak benjolan seperti daging

pada anus Bunyi perkusi normal, tidak

teraba massa

Tujuan: Eliminasi fekal dapat dipertahankanKriteria hasil:

1. Klien dapat BAB normal ≥ 2x/ minggu

2. Klien mengatakan BAB tidak keras

1. Auskultasi bising usus2. Selidiki keluhan nyeri

abdomen3. Pantau tanda-tanda vital4. Pantau frekuensi defekasi5. Pantau konsistensi, warna,

dan jumlah feses6. Fasilitasi klien

menyampaikan keluhan atau perasaannya

7. Anjurkan makan tinggi serat, sayur dan buah. Jelaskan rasionalnya

8. Edukasi untuk pasca operasi: mobilisasi dini dan jelaskan rasionalnya

KOLABORASI1. Berikan laksatif sesuai resep2. Kolaborasi upaya

pengangkatan obstruksi dengan pembedahan, kemoterapi atau radioterapi, pemasangan stoma/ kolostomi

1. Mengidentifikasi apakah ada kelainan bising usus

2. Mungkin berhubungan dengan distensi gas atau terjadinya komplikasi

3. Mengetahui kelainan patologis yang terjadi pada saluran GI

4. Meningkatkan kenyamanan

5. Meningkatkan kemudahan keluarnya feses.

6. Edukasi untuk pasca operasi kolostomi, emmpercepat pengeluaran feses dan kembalinya fungsi GI

1. Merangsang peristaltic untuk evakuasi feses

2. Menghilangkan penyebab konstipasi karena obstruksi tumor

Ansietasb.d Ketidaknyamanan rencana operasi, nyeri, ketidaktahuan prosedur operasiData Subjektif: Mengatakan sering cemas

sendiri kalau nyeri saat BAB Mengatakan tidak tau mengenai

penyakitnya dan akan diapakan. Mengatakan takut dioperasi Mengatakan tidak bisa tidur

Data Objektif: Tampak penurunan

produktivitas, lebih sering tiduran saja

Tampak wajah cukup gelisah, tegang saat menyampaikan keluhan

Diaphoresis (-), RR 20x/menit, nadi 90x/ menit

Tujuan: Ansietas dapat diatasi atau berkurang.Kriteria hasil:

1. Menunjukkan perasaan tenang dan tidak gelisah

2. Menunjukkan dapat tidur atau istirahat cukup

3. Melaporkan cemas berkurang

4. Tanda-tanda vital terutama nadi dalam batas normal

5. Mengetahui tindakan medis yang akan dijalani

6. Ekspresi wajah rileks.

1. Berikan privasi dan lingkungan yang nyaman.

2. Batasi staf perawat/petugas kesehatan

3. yang menangani pasien.4. Observasi bahasa non

verbal dan bahasa verbal dari gejala-gejala kecemasan.

5. Temani pasien bila gejala-gejala kecemasan timbul.

6. Berikan kesempatan bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya .

7. Hindari konfrontasi dengan pasien.

8. Berikan informasi tentang program pengobatan dan hal-hal lain yang mencemaskan pasien.

9. Lakukan intervensi keperawatan dengan hati-hati dan lakukan komunikasi terapeutik.

10. Anjurkan pasien istirahat sesuai dengan yang diprogramkan.

11. Berikan dorongan pada pasien bila sudah dapat merawat diri sendiri untuk meningkatkan harga

2. privasi dan lingkungan yang nyaman dapat mengurangi rasa cemas.

3. Untuk dapat lebih memberikan ketenangan.

4. Untuk mendeteksi dini terhadap masalah

5. Untuk mengurangi rasa cemas

6. Kemampuan pemecahan masalah pasien meningkat bila lingkungan nyaman dan mendukung diberikan.

7. Untuk mengurangi ketegangan pasien

8. Informasi yang diberikan dapat membantu mengurangi kecemasan/ansietas

9. Untuk menghindari kemungkinan yang tidak diinginkan

10. Untuk mengurangi ketegangan dan kecemasan pasien

11. Untuk mengurangi ketergantungan pasien

12. Untuk meningkatkan harga diri pasien.

dirinya sesuai dengan kondisi penyakit.

12. Hargai setiap pendapat dan keputusan pasien.

KOLABORASI1. Pemberian antiansietas

jika perlu

1. Untuk membantu klien mengurangi ansietas.

Nyerib.d obstruksi massa di rektumData subjektif: Mengatakan nyeri di area anus,

terasa perih, panas, skala 5-6, tidak menjalar ke area lain

Nyeri timbul terutama saat ingin BAB, hilang timbul

Mengatakan jika nyeri muncul sampai berkeringat

Data objektif: Tampak mengerutkan dahi dan

meringis saat nyeri timbul

Tujuan: nyeri hilang atau berkurangKriteria hasil:

1. Mampu menyampaikan karakteristik dan skala nyeri

2. Mengungkapkan peningkatan rasa nyaman/ nyeri berkurang

3. Mampu beraktivitas dan istirahat seimbang

4. Mampu memenuhi aktivitas harian secara mandiri

MANDIRI1. Pantau karakteristik

nyeri, lokasi, intensitas, frekuensi, kualitas, skala nyeri, durasi, dan penjalaran (PQRST)

2. Pantau tanda-tanda vital terutama saat nyeri muncul

3. Lakukan tindakan kenyamanan dasar seperti reposisi, gosok punggung, aktivitas hiburan, dll.

4. Ajarkan dan anjurkan teknik manajemen nyeri, seperti teknik relaksasi, visualisasi, imajinasi terbimbing, sentuhan terapeutik, dll.

KOLABORASI1. Kolaborasi berikan analgetik

2. Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/ keefektifan intervensi. Pengalaman nyeri adalah individual yang digabungkan dengan baik respon fisik dan emosional

3. Peningkatan tanda tanda vital menunjukkan keparahan ansietas yang semakin tinggi

4. Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian

5. Memungkinkan klien berpartisipasi aktif dan meningkatkan rasa control

1. Mengurangi efek nyeri.

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan periferB .d kurang pengetahuan tentang proses penyakit anemia, gaya hidup monoton, faktor pemberat adenocarcinoma rectiDitandai dengan:Data subjektif:

Mengatakan sering mudah lelah setelah beraktifitas

Sering merasa lemas tidak semangat

Lebih sering makan mie instan hampir setiap hari, jarang makan sayur, jarang olah raga

Data Objektif: Klien mengalami perdarahan

karena adenocarcinoma recti Tampak lemas dan tidak

semangat Hemoglobin rendah 8,2 g/dl CRT ≤ 2 detik Konjungtiva tidak anemis Mukosa lembab MCV rendah (65,3 pg) Riwayat transfuse PRC (+)

Tujuan: perfusi jaringan perifer adekuatKriteria hasil:

1. TTV dalam batas normal2. CRT ≤ 2 detik3. Konjungtiva tidak anemis4. Mukosa lembab5. Hb ≥ 10 g/dl6. Klien memahami manfaat

asupan nutrisi adekuat7. Toleransi aktivitas klien baik

1. Pantau tanda-tanda vital,2. Pantau pengisian kapiler,

warna kulit/ membran mukosa, dasar kuku, tanda sianosis

3. Pantau fungsi gastrointestinal, catat anoreksia, penurunan/ taka da bising usus, mual muntah, distensi abdomen, konstipasi

4. Beri edukasi klien tentang kemungkinan penyebab anemia, dan cara mengatasi melalui asupan nutrisi adekuat

5. Jelaskan akibat anemia tidak diatasi.

KOLABORASI1. Pantau pemeriksaan

laboratorium seperti Hb, Ht, eritrosit, AGD

2. Berikan PRC sesuai indikasi3. Beri oksigen tambahan jika

perlu

1. Mengidentifikasi penurunan perfusi dan kompensasinya

2. Mengidentifikasi terjadinya penurunan perfusi jaringan

3. Penurunan aliran darah ke mesenteri dapat mengakibatkan disfungsi gastrointestinal, contoh kehilangan peristaltik.

4. Meningkatkan pengetahuan klien untukaktif terlibat mempertahankan perfusi jaringan

5. Meningkatkan kontrol klien mencegah perburukan anemia

1. Indikator keefektifan perfusi jaringan dan fungsi organ

2. Menambah jumlah sel darah merah, mencegah gangguan perfusi

3. Mencegah hipoksemia dan hipoksia.

Asuhan Keperawatan Pasca Operasi Kolostomi

Diagnosa Keperawatan /Data Penunjang

Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan Rasional

Resiko kerusakan integritas kulit (peristomal)b.d faktor resiko tidak adanya sfingter stoma, pemakaian/ pengangkatan adhesif yang tidak tepat, ketidaktahuan cara perawatan kolostomiDitandai dengan:Data subjektif: Mengatakan tidak tahu

bagaimana mengeluarkan BAB dari kantong

Mengatakan tidak tahu cara mengganti kantong

Mengatakan tidak tahu tanda stoma yang sehat dan tidak sehat

Data Objektif: Tampak rembesan feses, belum

diganti Perekat kantong tampak sedikit

kotor karena rembesan

Tujuan: integritas kulit terutama peristomal dapat dipertahankanKriteria hasil:

1. Klien mampu menilai kondisi stoma

2. Klien mampu melakukan perawatan stoma (mengganti kantong)

3. Klien mengetahui tanda-tanda komplikasi kulit stoma atau peristomal

4. Tidak ada tanda-tanda komplikasi pada klien

MANDIRI1. Pantau stoma/ peristomal pada

setiap penggantian kantong. Bersihkan dengan air dan keringkan. Catat iritasi, kemerahan (warna gelap, kebiruan), kemerahan

2. Ukur stoma secara periodic. Misal tiap perubahan kantong (selama 6 minggu pertama), kemudian sekali sebulan selama 6 bulan

3. Yakinkan bahwa lubang pada bagian belakang kantung berperekat sedikitnya lebih besar 1/8 ukuran stoma dengan perekat adekuat menempel pada kantong

4. Berikan pelindung kulit yang efektif, missal stomahesive, dll (jika perlu)

5. Kosongkan, irigasi, dan bersihkan kantong stoma dengan rutin, gunakan alat yang tepat

6. Sokong kulit sekitar bila mengangkat kantong dengan perlahan. Lakukan pengangkatan kantong sesuai indikasi, kemudian cuci dengan baik.

7. Selidiki keluhan rasa terbakar/ gatal/ melepuh disekitar stoma

1. Untuk memantau proses penyembuhan, keefektifan alat, mencegah kerusakan kulit

2. Sesuai dengan penyembuhan edema pasca operasi (6 minggu pertama). Ukuran kantong yang dipakai harus tepat sehingga feses terkumpul sesuai aliran dari stoma dan kontak dengan kulit dapat dicegah

3. Mencegah trauma pada jaringan stoma dan melindungi kulit peristomal. Perekatan terlalu kencang menyebabkan iritasi kulit pada pengangkatan kantong

4. Melindungi kulit dari perekat kantong, meningkatkan perekatan kantong, dan memudahkan pengangkatan kantong bila perlu

5. Penggantian kantong yang sering mengiritasi kulit dan harus dihindari.

6. Mencegah iritasi jaringan/ kerusakan sehubungan

8. Evaluasi produk perekat dan kecocokan kantong secara terus menerus.

9. Edukasi dan demonstrasikan cara perawatan stoma

10. Edukasi klien tanda komplikasi stoma dan peristomal

KOLABORASI1. Konsul dengan ahli

terapi/ enterostomal (jka perlu)

2. Berikan sprei aerosol kortikosteroid dan bedak nistatin sesuai indikasi (bila perlu)

dengan “penarikan” kantong.

7. Indikasi kebocoran feses dengan iritasi peristomal, atau kemungkinan infeksi candida yang memerlukan intervensi

1. Membantu pemilihan produk yang tepat

2. Membantu penyembuhan bila terjadi iritasi peristomal/ infeksi jamur, dengan penggunaan sesuai indikasi.

Nyeri Akut:b.d post kolostomi, Adenocarcinoma Recti yang belum di reseksiData subjektif: Mengatakan nyeri namun sedikit

di area stoma, kadang-kadang, skala 2-3.

Mengatakan nyeri di area anus masih, menjalar ke paha kadang-kadang. Skala 5-6 jika sedang muncul

Data objektif: Tampak mengerutkan dahi saat

nyeri muncul Tampak melindungi area nyeri

dengan tangannya.

Tujuan: nyeri hilang/ terkontrolKriteria hasil:

1. Skala nyeri berkurang hingga hilang

2. Mampu istirahat dan aktivitas seimbang

3. Menunjukkan kemampuan manajemen nyeri seperti relaksasi napas dalam

4. Tanda-tanda vital dalam batas normal

5. Ekspresi rileks

1. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, intensitas (0-10)

2. Motivasi klien menyampaikan keluhannya, dengarkan aktif, beri reinforcement, beri informasi yang tepat

3. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya pijat punggung, ubah posisi miring), yakinkan klien mengubah posisi tidak mencederai stoma

4. Motivasi penggunaan teknik relaksasi, berikan aktivitas

1. Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan, keefektifan analgetik.

2. Menurunkan ansietas dapat meningkatkan kenyamanan

3. Menurunkan tegangan otot, meningkatkan relaksasi, meningkatkan kemampuan koping

4. Membantu klien untuk istirahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian, sehingga menurunkan nyeri dan ketidaknyamanan

senggang5. Bantu melakukan latihan

rentang gerak dan dorong ambulasi dini, hindari posisi duduk lama.

6. Pantau adanya kekakuan otot abdomen, nyeri tekan.

7. Motivasi posisi miring dengan kepala tinggi, hindari duduk lama

KOLABORASI1. Berikan medikasi analgetik

sesuai indikasi

5. Menurunkan kekakuan otot atau sendi. Ambulasi mengembalikan organ ke posisi normal dan meningkatkan kembalinya fungsi ke tingkat normal

6. Diduga inflamasi peritoneal yang memerlukan intervensi medic cepat

1. Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan

Gangguan pola tidurb.d ketakutan kebocoran kantong/ cedera stoma, ansietas, nyeri ec. Adenocarcinoma rectiData Subjektif: Mengatakan sering sulit tidur

sejak gejala penyakit dirasa Mengatakan tidak bisa tidur,

takut bocor kantongnya. Mengatakan sering bangun

malam hari karena nyeri muncul Mengatakan tidur kurang, sering

mengantuk kalau siangData Objektif:

Tampak lemas dan mengantuk, tidak segar/ semangat

Tampak berkantung mata Cenderung tidur saat siang

Tujuan: kebutuhan tidur dan istirahat terpenuhiKriteria hasil:

1. Klien menyampaikan merasa dapat tidur dan istirahat, lamanya tidur meningkat

2. Klien menyampaikan lebih segar saat bangun atau di siang hari

1. Jelaskan perlunya pengawasan fungsi usus dalam periode pasca operasi awal

2. Jelaskan kantong stoma tidak akan bocor selama perekatnya baik, kosongkan sebelum tidur, bila perlu pada jadwal teratur.

3. Jelaskan klien stoma tidak akan cedera bila tidur

4. Fasilitasi kenyamanan sebelum tidur, posisi, napas dalam, suhu kamar, aktivitas lain

5. Batasi masukan makanan/ minuman

1. Klien lebih dapat mentoleransi gangguan dari staf/ perawat/ dokter bila ia memahami pentingnya perawatan

2. Mengosongkan kantong sebelum tidur untuk meminimalkan kebocoran saat tidur

3. Klien akan mampu istirahat lebih baik bila merasa aman tentang stomanya.

4. Meningkatkan relaksasi dan kesiapan untuk tidur

5. Kafein dapat memperlambat klien

hari, namun mudah terbangun.

Tampak selalu sedang terjaga saat dikunjungi pada malam hari.

mengandung kafeinKOLABORASI

1. Berikan analgetik atau sedatif saat tidur sesuai indikasi (bila perlu)

untuk tidur, mengakibatkan klien tidak segar saat bangun

1. Meningkatkan istirahat tidur dengan meminimalkan nyeri dan menambah rileks.

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan periferB .d kurang pengetahuan tentang proses penyakit anemia, gaya hidup monoton, faktor pemberat adenocarcinoma rectiDitandai dengan:Data subjektif:

Mengatakan sering mudah lelah setelah beraktifitas

Sering merasa lemas tidak semangat

Lebih sering makan mie instan hampir setiap hari, jarang makan sayur, jarang olah raga

Data Objektif: Klien mengalami perdarahan

karena adenocarcinoma recti Tampak lemas dan tidak

semangat Hemoglobin rendah 9,0 g/dl MCV rendah (68,5 pg) CRT ≤ 2 detik Konjungtiva tidak anemis

Tujuan: perfusi jaringan perifer adekuatKriteria hasil:

1. TTV dalam batas normal2. CRT ≤ 2 detik3. Konjungtiva tidak anemis4. Mukosa lembab5. Hb ≥ 10 g/dl6. Klien memahami manfaat

asupan nutrisi adekuat7. Toleransi aktivitas klien baik

1. Pantau tanda-tanda vital,2. Pantau pengisian kapiler,

warna kulit/ membran mukosa, dasar kuku, tanda sianosis

3. Pantau fungsi gastrointestinal, catat anoreksia, penurunan/ taka da bising usus, mual muntah, distensi abdomen, konstipasi

4. Motivasi klien mempertahankan intake nutrisi adekuat

5. Pantau kondisi stoma klien (warna, kehangatan, posisi)

KOLABORASI1. Pantau pemeriksaan

laboratorium seperti Hb, Ht, eritrosit,

2. Berikan PRC sesuai indikasi bila perlu

3. beri oksigen tambahan jika perlu

1. Mengidentifikasi penurunan perfusi dan kompensasinya

2. Mengidentifikasi terjadinya penurunan perfusi jaringan

3. Penurunan aliran darah ke mesenteri dapat mengakibatkan disfungsi gastrointestinal, contoh kehilangan peristaltik.

4. Meningkatkan kontrol klien mencegah perburukan anemia

5. Stoma dengan kondisi pucat, dingin, adalah indikasi perfusi tidak efektif pada saliran gastrointestinal

1. Indikator keefektifan perfusi jaringan dan fungsi organ

2. Menambah jumlah sel

Mukosa lembab Riwayat transfusi PRC (+)

darah merah, mencegah gangguan perfusi

3. Mencegah hipoksemia dan hipoksia.

Resiko Infeksib.d pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan pathogen, pertahanan tubuh tidak adekuat,, malnutrisi.Ditandai dengan:Data Subjektif:

Mengatakan tidak tahu tanda-tanda infeksi pada stoma

Mengatakan terjadi penurunan BB dari 55 Kg menjadi 48 Kg karena tidak nafsu makan & takut semakin susah BAB setahun terakhir

Data Objektif: Terdapat prosedur invasif

kolostomi Leukosit rendah (3,8 x

103/µL) Malnutrisi ringan (IMT:

18,3 Kg/cm2)

Tujuan: infeksi tidak terjadiKriteria hasil:

1. Tidak ada tanda infeksi pada stoma terutama

2. Tidak terjadi demam3. Klien memahami pentingnya

asupan nutrisi untuk pertahanan tubuh

1. Pantau kondisi stoma, tanda-tanda infeksi

2. Tanyakan klien terkait keluhan yang dirasakan pada area stoma dan perianal (gatal, perih, nyeri, dll)

3. Edukasi klien tentang pentingnya nutrisi adekuat terutama protein untuk sistem imun tubuh

4. Ajarkan klien cara perawatan stoma dan upaya mencegah kebocoran kantong

5. Jelaskan klien tanda-tanda infeksi pada stoma

KOLABORASI1. Lakukan perawatan stoma

dengan tepat2. Kolaborasi pemberian

antibiotik

1. Untuk memantau apakah stoma mengalami indeksi

2. Mengidentifikasi terjadinya infeksi dari keluhan klien

3. Meningkatkan kontrol klien untuk meningkatkan nutrisi, mencegah perburukan resiko infeksi

4. Memandirikan dan melibatkan klien dalam upaya pencegahan infeksi

5. Meningkatkan awareness klien terkait infeksi pada stomanhya.

1. Mencegah komplikasi stoma salah satunya infeksi/ sepsis

2. Mencegah terjadinya infeksi