LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS …website.bappebti.go.id/media/ckfinder/files/lampiran...

LAMPIRAN

PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI

NOMOR: 95/BAPPEBTI/PER/06/2012

TENTANG

SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

FORMULIR NOMOR I.SPA.1 : Surat pernyataan direktur/komisaris calon

Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif

tidak merangkap jabatan di perusahaan

berjangka lain

FORMULIR NOMOR I.SPA.2

: Surat pernyataan direktur/komisaris/pemegang

saham calon penyelenggara sistem perdagangan

alternatif tidak mempunyai saham di perusahaan

berjangka lain


: Surat pernyataan sebagai calon Penyelenggara

Sistem Perdagangan Alternatif tidak mempunyai

saham di perusahaan berjangka lain


: Permohonan persetujuan sebagai Penyelenggara

Sistem Perdagangan Alternatif

FORMULIR NOMOR I.SPA.4.A

: Daftar isian permohonan persetujuan sebagai



: Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana

fisik calon Penyelenggara Sistem Perdagangan

Alternatif

FORMULIR NOMOR I.SPA.6 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan

Berjangka Komoditi tentang pemberian

persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem

Perdagangan Alternatif


: Penolakan permohonan persetujuan Penye-

lenggara Sistem Perdagangan Alternatif

FORMULIR NOMOR I.SPA.8 : Permohonan perubahan pemegang saham/

pengurus Penyelenggara Sistem Perdagangan

Alternatif


Berjangka Komoditi tentang persetujuan

perubahan pemegang saham/pengurus


FORMULIR NOMOR I.SPA.10 : Penolakan permohonan perubahan pemegang

saham/pengurus Penyelenggara Sistem



: Permohonan perubahan nama/alamat



: Keterangan kelengkapan Penyelenggara Sistem



Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana

fisik perubahan alamat Penyelenggara Sistem



: Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan

Berjangka Komoditi tentang Persetujuan

perubahan nama/alamat Penyelenggara Sistem


FORMULIR NOMOR I.SPA.14 : Penolakan permohonan perubahan nama/alamat



: Surat pernyataan direktur/komisaris calon

Peserta Sistem perdagangan alternatif tidak

merangkap jabatan di perusahaan berjangka lain


: Surat pernyataan direktur/komisaris/pemegang

saham calon Peserta Sistem Perdagangan

Alternatif tidak mempunyai saham di perusahaan

berjangka lain


: Surat pernyataan sebagai calon Peserta Sistem

Perdagangan Alternatif tidak mempunyai saham

di perusahaan berjangka lain


: Permohonan persetujuan sebagai Peserta Sistem



: Daftar isian permohonan persetujuan sebagai

Peserta Sistem Perdagangan Alternatif



fisik calon Peserta Sistem Perdagangan Alternatif

FORMULIR NOMOR I.SPA. 20



persetujuan sebagai Peserta Sistem Perdagangan

Alternatif

FORMULIR NOMOR I.SPA.21 : Penolakan permohonan persetujuan Peserta



: Permohonan perubahan pemegang saham/

pengurus Peserta Sistem Perdagangan Alternatif



perubahan pemegang saham/pengurus Peserta


FORMULIR NOMOR I.SPA.24 : Penolakan permohonan perubahan pemegang

saham/pengurus Peserta Sistem Perdagangan

Alternatif

FORMULIR NOMOR I.SPA.25 : Permohonan perubahan nama/alamat Peserta



: Keterangan kelengkapan Peserta Sistem



Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana

fisik perubahan alamat Peserta Sistem




perubahan nama/alamat Peserta Sistem



: Penolakan permohonan perubahan nama/alamat



: Pelaporan transaksi Kontrak Derivatif selain

Kontrak Berjangka dan Kontrak Derivatif Syariah

ke Bursa Berjangka oleh Penyelenggara Sistem



: Pendaftaran transaksi Kontrak Derivatif selain


ke Lembaga Kliring Berjangka oleh Penyelenggara



: Laporan kegiatan Penyelenggara Sistem

Perdagangan Alternatif yang disampaikan kepada

Bappebti

FORMULIR NOMOR I.SPA.32 : Pelaporan transaksi Kontrak Derivatif selain


ke Bursa Berjangka oleh Peserta Sistem


FORMULIR NOMOR I.SPA.33 : Pendaftaran transaksi Kontrak Derivatif selain


ke Lembaga Kliring Berjangka oleh Peserta Sistem


FORMULIR NOMOR I.SPA.34 Laporan kegiatan Peserta Sistem Perdagangan

Alternatif yang disampaikan kepada Bappebti

FORMULIR NOMOR: I.SPA.35

: Permohonan persetujuan pelaksanaan penerima-

an pelaporan transaksi Sistem Perdagangan

Alternatif

FORMULIR NOMOR I.SPA.35.A : Daftar isian permohonan persetujuan

pelaksanaan penerimaan pelaporan transaksi


FORMULIR NOMOR: I. SPA.36

: Berita acara pemeriksaan kesiapan prasarana

dan sarana penerimaan pelaporan transaksi





persetujuan pelaksanaan penerimaan pelaporan

transaksi Sistem Perdagangan Alternatif

FORMULIR NOMOR I.SPA.38 : Penolakan permohonan persetujuan pelaksanaan

penerimaan pelaporan transaksi Sistem


FORMULIR NOMOR I.SPA.39 : Laporan kegiatan transaksi harian Bursa

Berjangka


: Laporan rekapitulasi transaksi bulanan anggota

Bursa


: Permohonan persetujuan pelaksanaan

penerimaan pendaftaran transaksi Sistem



: Daftar isian permohonan persetujuan

Pelaksanaan penerimaan pendaftaran transaksi

Sistem perdagangan alternatif



fisik di kantor Lembaga Kliring Berjangka




pelaksanaan penerimaan pendaftaran transaksi


FORMULIR NOMOR I.SPA.44 Penolakan permohonan persetujuan pelaksanaan

penerimaan pendaftaran transaksi Sistem


Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012

1


SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS *)

CALON PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

TIDAK MERANGKAP JABATAN DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................

Nomor identitas : ………………………………………………………............

(KTP/Paspor)

NPWP : ………………………………………………………............

Alamat lengkap : ...........................................................................

(Nama Jalan & Nomor)

................................... -

(Kota & Kode Pos)

Nomor telp/fax : ……………………………………………………...............

selaku Direktur/Komisaris*) PT ..............................yang beralamat di

........................... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak

merangkap sebagai komisaris/direksi pada perusahaan yang bergerak di bidang

Perdagangan Berjangka lainnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

......................, .............................20.....

Direktur/Komisaris*)

materai

(...............................................)

Nama Jelas)

*) Pilih salah satu


2


SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS/PEMEGANG SAHAM *)


TIDAK MEMPUNYAI SAHAM DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................

Nomor identitas : ……………………………………………………….............

(KTP/Paspor)

NPWP : ……………………………………………………….............

Jabatan : Direktur/Komisaris/Pemegang saham *)

Alamat lengkap : ............................................................................


................................... -

(Kota & Kode Pos)

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Direktur/Komisaris/Pemegang saham *) PT......... tidak mempunyai saham pada

perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya.



......................, .............................20....

Direktur/Komisaris/Pemegang saham *)

materai

(...............................................)

(Nama Jelas)

*) Pilih salah satu


3


SURAT PERNYATAAN PT....................................

SEBAGAI CALON PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF



Nama : ...........................................................................

Nomor identitas : ………………………………………………………............

(KTP/Paspor)*)

NPWP : ………………………………………………………............

Jabatan : Direktur Utama

Alamat lengkap : ...........................................................................


................................... -

(Kota & Kode Pos)

Berdasarkan Anggaran Dasar Perusahaan bertindak untuk dan atas nama PT

.......... berkedudukan di ............. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa PT ................ tidak mempunyai saham pada perusahaan berjangka lainnya



......................, .............................20....

Direktur Utama

materai

(...............................................)

(Nama Jelas)

*) Pilih salah satu


4


(dibuat diatas kertas kop perusahaan)

Nomor : …………,…………

Lampiran :

Perihal : Permohonan Persetujuan

sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif

Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi

Kementerian Perdagangan

di Jakarta

Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor

95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tanggal …. ….. 2012 tentang Sistem Perdagangan

Alternatif, bersama ini kami mengajukan permohonan Persetujuan sebagai

Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif .

Terlampir kami sampaikan Formulir Nomor I.SPA.4.A yang telah diisi

beserta dokumen pendukung yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Pemohon

(……………………….)

Nama Jelas


5


DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN

SEBAGAI PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

CATATAN:

1. Baca secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan

untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh

pemohon.

2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Komisaris Utama dan Direktur

Utama perusahaan dan distempel

I. Keterangan Perusahaan

1. a. Nama Pemohon

b. Jabatan Pemohon

2. Nama Perusahaan

3. NPWP Perusahaan

4. Alamat Perusahaan

5. Nomor Telepon

Nomor Facsimile

Alamat e-mail

6. Tempat dan tanggal didirikan

7. Jumlah modal disetor

8. Nomor Anggota Lembaga Kliring

Berjangka


6

9. Daftar nama orang-perorangan pemegang saham yang menguasai jumlah

saham 20 % atau lebih

No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/%

10. Daftar nama perusahaan pemegang saham yang menguasai jumlah saham

20 % atau lebih


11. Daftar nama Dewan Komisaris

No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas

12. Daftar nama Dewan Direksi



7

13. Nama pihak lain yang mengendalikan perusahaan pemohon

No. Nama Lengkap Alamat

II. Daftar Kontrak Derivatif yang diperdagangkan

No. Nama Kontrak Derivatif

III. Daftar Sistem Perdagangan yang Digunakan

No. Nama Sistem Perdagangan Yang Digunakan

IV. Daftar Lampiran

a. copy Akte pendirian Perseroan Terbatas (PT) yang disahkan Menteri

Hukum dan HAM;

b. copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);


8

c. copy sertifikat pendaftaran Pedagang Berjangka;

d. copy tanda keanggotaan pada Bursa Berjangka;

e. copy tanda keanggotaan pada Lembaga Kliring Berjangka;

f. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan

Publik;

g. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan

secara teratur, wajar, efisien, efektif dan transparan;

h. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pialang Berjangka Anggota

Kliring Peserta Sistem Perdagangan Alternatif;

i. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan

Direksi atau Pengurus;

j. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi

atau Pengurus;

k. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan;

l. copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan.

V. Daftar Bursa Sebagai Tempat Pelaporan

No. Nama Bursa Berjangka

VI. Pernyataan

Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang

disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah benar.

Apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami

bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang

ditimbulkannya.


9

………………,………………………

Pemohon

Komisaris Utama Direktur Utama

Materai Materai

(………………………) (…………………………)

Nama Jelas Nama Jelas


10


BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK


Pada hari ini .............., tanggal ..........., bulan ........., tahun ........ di .......... yang

bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :.......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................

2. Nama :.......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................

3. Nama :.......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................

Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan

Berjangka Komoditi Nomor..... tanggal ..............., kami telah melakukan

pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh calon Penyelenggara

Sistem Perdagangan Alternatif PT......................... untuk melakukan kegiatan

sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT........................................., Tim Pemeriksa,

Stempel dan ttd 1. ………………..

Nama Jelas 2. ………………..

(Direktur Utama) 3. ………………..


11


KEPUTUSAN

KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI

NOMOR /BAPPEBTI/KP/ /

TENTANG

PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI PENYELENGGARA


KEPADA PT. …………………………….

KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,

Membaca : Surat Permohonan Persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem

Perdagangan Alternatif dari PT. …………. Nomor ……………………

tanggal ………………….

Menimbang : bahwa permohonan Saudara dinilai telah memenuhi

persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk

diberikan Persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem

Perdagangan Alternatif.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang

Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun

1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720)

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10

Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5232);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Perdagangan Berjangka Komoditi

(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 16, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3805);

3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang

Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 2009-

2014;


12

4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang

Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian

Perdagangan;

5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang

Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;


Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta

Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian

Negara;

7. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-

DAG/PER/7/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja

Kementerian Perdagangan;

8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka

Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang

Sistem Perdagangan Alternatif;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN

BERJANGKA KOMODITI TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN

SEBAGAI PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN

ALTERNATIF KEPADA PT

………….....…………………………………………………………...........

Pasal 1

Memberikan Persetujuan untuk melakukan kegiatan sebagai

Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif kepada PT

……………………………………………………… dengan alamat

kantor di……....…………………………………….............................

Pasal 2

Persetujuan ini berlaku selama pihak sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 1 masih aktif melakukan kegiatannya sebagai

Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif.


13

Pasal 3

Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan

perubahan data perusahaan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja

sejak tanggal perubahan terjadi.

Pasal 4

Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka

Komoditi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal

KEPALA BADAN PENGAWAS

PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,

............................................

SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas

Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada :

1. Menteri Perdagangan R.I.;

2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.;

3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan;

4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan;

5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti.


14


Nomor : Jakarta, ...................................

Lampiran :

Perihal : Penolakan Permohonan

Persetujuan Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif

Yth. ..........................................................

di ...............

Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................

perihal ..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini

diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi

persyaratan sebagai berikut:

1. .............................................................................................................

2. .............................................................................................................

3. .............................................................................................................

Demikianlah agar Saudara maklum.



............................................

Tembusan:







15



Nomor : ..............., .....................20....

Lampiran :

Perihal : Permohonan Perubahan Pemegang Saham/Pengurus*)




di Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan pemegang

saham/pengurus*) PT ...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami

sampaikan data sebagai berikut :

1. Nama Pemohon : ..................................................................................

2. Nomor Identitas : ..................................................................................

(KTP/Paspor)

3. Alamat Pemohon :..................................................................................

...................................................................................

4. Nama perusahaan

Penyelenggara Sistem

Perdagangan

Alternatif :......................................................................................

5. Jabatan Pemohon : .....................................................................................

6. Nomor Pokok Wajib

Pajak :.................................................................................

7. Modal :

Modal Dasar : ...................................................................................


16

Modal Disetor : ...................................................................................

8. Alamat perusahaan : ...................................................................................

...................................................................................

9. Telepon/fax : ...................................................................................

10. Email : ...................................................................................

11. Pegawai Penghubung : ...................................................................................

*) Pilih salah satu

Melengkapi permohonan ini, kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

1. Akta pendirian perseroan atau perubahannya yang telah disahkan oleh

Menteri Hukum dan HAM;

2. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;

3. Daftar nama dan data pemegang saham/anggota komisaris dan direksi yang

baru meliputi :

a. Pemegang saham orang perorangan meliputi :

• Riwayat hidup;

• Copy KTP/Paspor, dll;

• 4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6.

b. Pemegang saham Badan Usaha Berbadan hukum meliputi :

• Anggaran Dasar; dan

• Laporan keuangan terakhir.

c. Anggota komisaris dan direksi meliputi

• Daftar riwayat hidup;

• Copy ijazah pendidikan formal terakhir dan/atau sertifikat keahlian di

bidang Pasar Lelang;

• Copy KTP/Paspor, dll; dan



17

4. Daftar orang perseorangan yang mengendalikan Penyelenggara Sistem

Perdagangan Alternatif baik langsung maupun tidak langsung;

5. Surat pernyataan komisaris dan direksi yang baru, yang menyatakan tidak

mempunyai jabatan rangkap pada perusahaan yang bergerak di bidang

Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir Nomor

I.SPA.1;

6. Surat pernyataan komisaris/direksi/pemegang saham*) yang baru bahwa yang

bersangkutan tidak mempunyai saham pada perusahaan yang bergerak di

bidang Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir Nomor

I.SPA.2;

Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Direksi

Materai

(..........................................)

Nama Jelas


18


KEPUTUSAN


NOMOR : .........

TENTANG

PERSETUJUAN PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*)

PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

PADA PT ........................


Membaca : Surat permohonan perubahan pemegang saham/pengurus*)

Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dari PT .................

Nomor...... tanggal...........

Menimbang : Bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan

atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk memberikan

persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus*)

Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif pada PT..........








2. Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1999 Tentang






2014;


19



Perdagangan;






Negara;







MEMUTUSKAN:


BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN

PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*) PENYELENGGARA SISTEM

PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT..................

Pasal 1

Memberikan persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus

Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif pada PT ...............

dengan alamat kantor di .................

Pasal 2

Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih

aktif menjalankan kegiatan sesuai fungsinya sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 1.

Pasal 3

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.


20

Pasal 4

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

keputusan ini, dapat diadakan perubahan sebagaimana mestinya.


pada tanggal



..................................







5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti.


21


Nomor : .................., ..........................

Lampiran :

Perihal : Penolakan Permohonan Perubahan

Pemegang Saham/Pengurus Penyelenggara Sistem Perdagangan

Alternatif

Yth..................................................

di ......................................

Menunjuk surat Saudara Nomor ............ tanggal .............. perihal ..............,

setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan

Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1. ......................................................................................................................

2. ......................................................................................................................

3. ......................................................................................................................

Demikian agar Saudara maklum.



...........................................................

Tembusan :







22



Nomor : .................. ,.....

Lampiran :

Perihal : Permohonan Perubahan

Nama/Alamat*) Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif

Yth.Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi

di Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan nama/alamat*) PT

...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai

berikut :

1. Nama Pemohon : ..................................................................................

2. Nomor Identitas : ..................................................................................

(KTP/Paspor)

3. Alamat Pemohon :................................................................................

...................................................................................

4. Jabatan Pemohon : ...................................................................................

5. Nama perusahaan penyelenggara:.....................................................................

Sistem Perdagangan Alternatif (lama)

6. Nama perusahaan penyelenggara:...............................................................

Sistem Perdagangan Alternatif (baru)

7. Nomor Pokok Wajib Pajak (lama):..................................................................

8. Nomor Pokok Wajib Pajak (baru):.........................................................

9. Modal :

Modal Dasar : ...................................................................................

Modal Disetor : ...................................................................................


23

10. Alamat penyelenggara :............................................................................


11. Alamat penyelenggara :..........................................................................


12. Telepon/fax (lama) : ...................................................................................

13. Telepon/fax (baru) : ...................................................................................

14. Email : ...................................................................................


*) Pilih salah satu





3. Keterangan kelengkapan penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dibuat

dengan menggunakan Formulir Nomor I.SPA.11.A.


terimakasih.

Direksi

Materai

(..........................................)

Nama Jelas


24


KETERANGAN KELENGKAPAN


I. Nama perusahaan :..........................................................................................

Alamat :...........................................................................................

Nomor Telp/Fax :..........................................................................................

II. Daftar nama orang perseorangan pemegang saham

No Nama Lengkap Alamat NPWP

Jumlah

Rp. %

III.Daftar perusahaan pemegang saham


Jumlah

Rp. %

IV.Daftar prasarana dan sarana

No Jenis Ada/Tidak Keterangan

1 Struktur organisasi

2 Sistem pengawasan intern

3 Sistem pelatihan


25

4 Pelayanan pengaduan

5 Ruang dan perlengkapan kantor

6 Media promosi (leafet, brosur, dll)

7 Alat telekomunikasi dan Teknologi

Informasi

8 Ruang operasional

9 Komputer on line dengan Kliring

Berjangka

.................,.....................

(Tempat dan tanggal)

Materai

(.............................)

(Direktur Utama)


26


BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK PERUBAHAN

ALAMAT PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF



1. Nama :.......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................

2. Nama :.......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................

3. Nama :.......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................



pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh Penyelenggara Sistem

Perdagangan Alternatif PT......................... dalam rangka perubahan alamat

Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif.



PT........................................., Tim Pemeriksa,





27


KEPUTUSAN


NOMOR : .........

TENTANG

PERSETUJUAN PERUBAHAN NAMA/ALAMAT*)


PADA PT ........................


Membaca : Surat permohonan perubahan nama/alamat*) Penyelenggara

Sistem Perdagangan Alternatif dari PT ................. Nomor......

tanggal...........



persetujuan perubahan nama/alamat*) Penyelenggara Sistem

Perdagangan Alternatif pada PT..........

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan

Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor

93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720) sebagaimana

telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor

79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5232);







2014;


28



Perdagangan;






Negara;







MEMUTUSKAN:



NAMA/ALAMAT*) PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN

ALTERNATIF PADA PT..................

Pasal 1

Memberikan persetujuan perubahan nama/alamat Penyelenggara

Sistem Perdagangan Alternatif pada PT ............... dengan alamat

kantor di .................

Pasal 2




Pasal 3



29

Pasal 4




pada tanggal



.................................









30


Nomor : ...................., .......................

Lampiran :


Nama/Alamat Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif

Yth..................................................

di ......................................




1. ......................................................................................................................

2. ......................................................................................................................

3. ......................................................................................................................




...........................................................

Tembusan :







31


SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS *)

CALON PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

TIDAK MERANGKAP JABATAN DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................

Nomor identitas : ……………………………………………………….............

(KTP/Paspor)

NPWP : ……………………………………………………….............

Alamat lengkap : ............................................................................


................................... -

(Kota & Kode Pos)

Nomor telp/fax : ……………………………………………………................

selaku Direktur/Komisaris*) PT ..............................yang beralamat di

........................... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak

merangkap sebagai komisaris/direksi pada perusahaan yang bergerak di bidang

Perdagangan Berjangka lainnya.



......................, .............................20.....

Direktur/Komisaris*)

materai

(...............................................)

Nama Jelas)

*) Pilih salah satu


32


SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS/PEMEGANG SAHAM *)




Nama : ............................................................................

Nomor identitas : ……………………………………………………….............

(KTP/Paspor)

NPWP : ……………………………………………………….............

Jabatan : Direktur/Komisaris/Pemegang saham *)

Alamat lengkap : ...........................................................................


................................... -

(Kota & Kode Pos)

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Direktur/Komisaris/Pemegang saham *) PT......... tidak mempunyai saham pada

perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya.



......................, .............................20....

Direktur/Komisaris/Pemegang saham *)

materai

(...............................................)

(Nama Jelas)


33


SURAT PERNYATAAN PT....................................

SEBAGAI CALON PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF



Nama : ...........................................................................

Nomor identitas : ………………………………………………………............

(KTP/Paspor)*)

NPWP : ………………………………………………………............

Jabatan : Direktur Utama

Alamat lengkap : ...........................................................................


................................... -

(Kota & Kode Pos)

Berdasarkan Anggaran Dasar Perusahaan bertindak untuk dan atas nama PT

.......... berkedudukan di ............. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa PT ................ tidak mempunyai saham pada perusahaan berjangka lainnya



......................, .............................20....

Direktur Utama

materai

(...............................................)

(Nama Jelas)


34



Nomor : ………………,…………………

Lampiran :


sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif



di Jakarta


95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tanggal …. ...2012 tentang Sistem Perdagangan

Alternatif, bersama ini kami mengajukan permohonan Persetujuan sebagai Peserta

Sistem Perdagangan Alternatif .

Terlampir kami sampaikan Formulir Nomor I.SPA.18.A yang telah diisi

beserta dokumen pendukung yang dipersyaratkan.


ucapkan terima kasih.

Pemohon

(……………………….)

Nama Jelas


35


DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN

SEBAGAI PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

CATATAN:




pemohon.




1. a. Nama Pemohon

b. Jabatan Pemohon

2. Nama Perusahaan

3. NPWP Perusahaan


5. Nomor Telepon

Nomor Facsimile

Alamat e-mail



8. Nomor Anggota Lembaga Kliring

Berjangka


36





20 % atau lebih







37





III. Daftar Lampiran


Hukum dan HAM;


c. copy sertifikat pendaftaran Pialang Berjangka;

d. copy tanda keanggotaan pada Bursa Berjangka;

e. copy tanda keanggotaan pada Lembaga Kliring Berjangka;

f. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan

Publik;

g. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan



38

h. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pedagang Berjangka Anggota

Kliring Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif;

i. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan


j. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi

atau Pengurus;

k. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan;

l. copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan.

IV. Pernyataan





ditimbulkannya.

………………,………………………

Pemohon


Materai Materai

(………………………) (…………………………)



39


BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK




1. Nama : .......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................

2. Nama :.......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................

3. Nama :.......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................



pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh calon Peserta Sistem

Perdagangan Alternatif PT......................... untuk melakukan kegiatan sebagai

Peserta Sistem Perdagangan Alternatif.



PT........................................., Tim Pemeriksa,


Nama Jelas 2. ……………….

(Direktur Utama) 3. ……………….


40


KEPUTUSAN



TENTANG

PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI PESERTA


KEPADA PT. …………………………….


Membaca : Surat Permohonan Persetujuan sebagai Peserta Sistem

Perdagangan Alternatif dari PT. …………. Nomor ……………………

tanggal ………………….



diberikan Persetujuan sebagai Peserta Sistem Perdagangan

Alternatif.














2014;


41



Perdagangan;






Negara;







MEMUTUSKAN:


BERJANGKA KOMODITI TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN

SEBAGAI PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

KEPADA PT .....…………………………………………………………

Pasal 1

Memberikan Persetujuan untuk melakukan kegiatan sebagai

Peserta Sistem Perdagangan Alternatif kepada PT

……………………………………………………… dengan alamat

kantor di……....……………………………………

Pasal 2




Pasal 3

Peserta Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan




42

Pasal 4

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.


pada tanggal



............................................


Perdagangan Berjangka ini disampaikan kepada :







43


Nomor : Jakarta, ..............................

Lampiran :

Perihal : Penolakan Permohonan

Persetujuan Peserta Sistem Perdagangan Alternatif

Yth.

..........................................................

di

Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................ perihal

..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini



1. .............................................................................................................

2. .............................................................................................................

3. .............................................................................................................




............................................

Tembusan:







44



Nomor : ..............., .....................20....

Lampiran :

Perihal : Permohonan Perubahan Pemegang Saham/Pengurus*)




di Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan pemegang

saham/pengurus*) PT ...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami

sampaikan data sebagai berikut :

1. Nama Pemohon : ..................................................................................

2. Nomor Identitas : ..................................................................................

(KTP/Paspor)

3. Alamat Pemohon :..................................................................................

...................................................................................

4. Nama perusahaan Peserta:..........................................................................


5. Jabatan Pemohon :..................................................................................

6. Nomor Pokok Wajib Pajak:............................................................................

7. Modal :

Modal Dasar :.................................................................................

Modal Disetor :.................................................................................

8. Alamat perusahaan :.................................................................................

...................................................................................

9. Telepon/fax :...................................................................................


45

10. Email :...................................................................................

11. Pegawai Penghubung :...................................................................................

*) Pilih salah satu





3. Daftar nama dan data pemegang saham/anggota komisaris dan direksi yang

baru meliputi :

a. Pemegang saham orang perorangan meliputi :

• Riwayat hidup;

• Copy KTP/Paspor, dll;


b. Pemegang saham Badan Usaha Berbadan hukum meliputi :

• Anggaran Dasar; dan

• Laporan keuangan terakhir.

c. Anggota komisaris dan direksi meliputi :

• Daftar riwayat hidup;

• Copy ijazah pendidikan formal terakhir dan/atau sertifikat keahlian di

bidang Perdagangan Berjangka Komoditi;

• Copy KTP/Paspor, dll; dan


4. Daftar orang perseorangan yang mengendalikan Peserta Sistem Perdagangan

Alternatif baik langsung maupun tidak langsung;

5. Surat pernyataan komisaris dan direksi yang baru, yang menyatakan tidak

mempunyai jabatan rangkap pada perusahaan yang bergerak di bidang

Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir Nomor

I.SPA.15;


46

6. Surat pernyataan komisaris, direksi, dan pemegang saham yang baru bahwa

yang bersangkutan tidak mempunyai saham pada perusahaan yang bergerak

di bidang Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir

Nomor I.SPA.16;


terimakasih.

Direksi

Materai

(..........................................)

Nama Jelas


47


KEPUTUSAN


NOMOR : .........

TENTANG

PERSETUJUAN PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*)

PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

PADA PT ........................


Membaca : Surat permohonan perubahan pemegang saham/pengurus*)

Peserta Sistem Perdagangan Alternatif dari PT .................

Nomor...... tanggal...........



persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus*) Peserta

Sistem Perdagangan Alternatif pada PT..........














2014;


48



Perdagangan;






Negara;







MEMUTUSKAN:



PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*) PESERTA SISTEM

PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT..................

Pasal 1

Memberikan persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus

Peserta Sistem Perdagangan Alternatif pada PT ............... dengan

alamat kantor di .................

Pasal 2




Pasal 3



49

Pasal 4




pada tanggal



..................................









50


Nomor : ............. , ...............................

Lampiran :


Pemegang Saham/Pengurus Peserta Sistem Perdagangan Alternatif

Yth..................................................

di ......................................




1. ..................................................................................................................

2...............................................................................................................

3..............................................................................................................




...........................................................

Tembusan :







51



Nomor : .................. ,.....

Lampiran :

Perihal : Permohonan Perubahan Nama/alamat*)


Yth.Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi


di Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan nama/alamat*) PT

...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai

berikut :

1. Nama Pemohon : ..................................................................................

2. Nomor Identitas : ..................................................................................

(KTP/Paspor)

3. Alamat Pemohon :................................................................................

...................................................................................

4. Jabatan Pemohon :...................................................................................

5. Nama perusahaan penyelenggara:.....................................................................


6. Nama perusahaan penyelenggara:...............................................................


7. Nomor Pokok Wajib Pajak (lama):..................................................................

8. Nomor Pokok Wajib Pajak (baru):.................................................................

9. Modal :

Modal Dasar : ...................................................................................

Modal Disetor : ...................................................................................

10. Alamat penyelenggara :............................................................................


52


11. Alamat penyelenggara :..........................................................................


12. Telepon/fax (lama) : ...................................................................................

13. Telepon/fax (baru) : ...................................................................................

14. Email : ...................................................................................


*) Pilih salah satu





3. Keterangan kelengkapan peserta Sistem Perdagangan Alternatif dibuat dengan

menggunakan Formulir Nomor I.SPA.25.A.


terimakasih.

Direksi

Materai

(..........................................)

Nama Jelas


53


KETERANGAN KELENGKAPAN


I. Nama perusahaan :..........................................................................................

Alamat :...........................................................................................

Nomor Telp/Fax :..........................................................................................

II. Daftar nama orang perseorangan pemegang saham


Jumlah

Rp. %

III.Daftar perusahaan pemegang saham


Jumlah

Rp. %

IV.Daftar prasarana dan sarana

No Jenis Ada/Tidak Keterangan

1 Struktur organisasi

2 Sistem pengawasan intern

3 Sistem pelatihan

4 Pelayanan pengaduan


54

5 Ruang dan perlengkapan kantor

6 Media promosi (leafet, brosur, dll)

7 Alat telekomunikasi dan Teknologi

Informasi

8 Ruang operasional

9 Komputer on line dengan Kliring

Berjangka

.................,.....................

(Tempat dan tanggal)

Materai

(.............................)

(Direktur Utama)


55


BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK PERUBAHAN

ALAMAT PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF



1. Nama :.......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................

2. Nama :.......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................

3. Nama :.......................................................................................................

NIP :.......................................................................................................

Jabatan :.......................................................................................................



pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh Peserta Sistem

Perdagangan Alternatif PT......................... dalam rangka perubahan alamat




PT........................................., Tim Pemeriksa,





56


KEPUTUSAN


NOMOR : .........

TENTANG

PERSETUJUAN PERUBAHAN NAMA/ALAMAT*)


PADA PT ........................


Membaca : Surat permohonan perubahan nama/alamat*) Peserta Sistem

Perdagangan Alternatif dari PT ................. Nomor......

tanggal...........



persetujuan perubahan nama/alamat*) Peserta Sistem

Perdagangan Alternatif pada PT..........














2014;


57



Perdagangan;






Negara;







MEMUTUSKAN:



NAMA/ALAMAT*) PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

PADA PT..................

Pasal 1

Memberikan persetujuan perubahan nama/alamat Peserta Sistem

Perdagangan Alternatif pada PT ............... dengan alamat kantor di

.................

Pasal 2




Pasal 3


Pasal 4


58




pada tanggal



..................................









59


Nomor : ...................., .......................

Lampiran :

Perihal : Penolakan Permohonan Perubahan Nama/Alamat


Yth..................................................

di ......................................




1. ......................................................................................................................

2. ......................................................................................................................

3. ......................................................................................................................




...........................................................

Tembusan :







60


PELAPORAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE

BURSA BERJANGKA OLEH PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

No.

Transaksi

Tgl & Jam

Transaksi

Kode

Kontrak

Bulan & Tahun

Kontrak Harga Volume

Pembeli Kode

Kliring

Pembeli Kode

Peserta

Pembeli Kode

Nasabah

Penjual Kode

Kliring

Penjual Kode

Peserta

Penjual Kode

Nasabah


61


PENDAFTARAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE

LEMBAGA KLIRING BERJANGKA OLEH PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

NO. KODE KONTRAK / KODE NAMA ANGGOTA KLIRING

NO. REKENING NASABAH

BELI (LOT) JUAL (LOT) PENYELESAIAN


62


LAPORAN KEGIATAN PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF YANG DISAMPAIKAN KEPADA BAPPEBTI

PT............................

PERIODE (BULAN/TRIWULAN/TAHUN)

No. Pialang

Berjangka

Kontrak

1

Kontrak

2

Kontrak

3

Kontrak

4

Kontrak

5

Kontrak

6

Kontrak

7

Kontrak

dst...

Total

1 PT ... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX





TOTAL XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

Xxx = Jumlah Transaksi


63


PELAPORAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE

BURSA BERJANGKA OLEH PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

No.

Transaksi

Tgl & Jam

Transaksi

Kode

Kontrak

Bulan & Tahun

Kontrak Harga Volume

Pembeli Kode

Kliring

Pembeli Kode

Peserta

Pembeli Kode

Nasabah

Penjual Kode

Kliring

Penjual Kode

Peserta

Penjual Kode

Nasabah


64


PENDAFTARAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE

LEMBAGA KLIRING BERJANGKA OLEH PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

NO. KODE KONTRAK / KODE NAMA ANGGOTA KLIRING

NO. REKENING NASABAH

BELI (LOT) JUAL (LOT) PENYELESAIAN


65


LAPORAN KEGIATAN PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF YANG DISAMPAIKAN KEPADA BAPPEBTI

PT.........................................

PERIODE (BULAN/TRIWULAN/TAHUN)

No. Keterangan Kontrak

1

Kontrak

2

Kontrak

3

Kontrak

4

Kontrak

5

Kontrak

6

Kontrak

7

Kontrak

dst...

Total

1 Pusat XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

2 Cabang 1 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX



5 Cabang dst... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

TOTAL XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

Xxx = Jumlah Transaksi


66



Nomor : .................................

Lampiran :


Pelaksanaan Penerimaan Pelaporan transaksi Sistem Perdagangan

Alternatif



di Jakarta


95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif, bersama ini

kami mengajukan permohonan Persetujuan Pelaksanaan Pelaporan transaksi

Sistem Perdagangan Alternatif.

Terlampir kami sampaikan:

1. Formulir Nomor I.SPA.35A yang telah diisi beserta lampirannya;

2. Rancangan Peraturan dan Tata Tertib Sistem Perdagangan Alternatif;

3. Rancangan spesifikasi kontrak yang akan diperdagangkan dalam Sistem

Perdagangan Alternatif;

4. Struktur Organisasi Bursa Berjangka; dan

5. Perjanjian Kerjasama dengan Bursa Berjangka lain dalam hal anggota bursa

yang juga menjadi anggota bursa lain dan bursa berjangka lain tersebut

juga menerima pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif dari

anggota bursa dimaksud.


mengucapkan terima kasih.

Pemohon,

Tanda Tangan & Stempel

(...................................)

Nama Jelas


67


DAFTAR ISIAN

PERMOHONAN PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PELAPORAN

TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

CATATAN:




pemohon.




1. a. Nama Pemohon

b. Jabatan Pemohon

2. Nama Perusahaan

3. NPWP Perusahaan


5. Nomor Telepon

Nomor Facsimile

Alamat e-mail




68

8. Keterangan Kesiapan Prasarana dan Sarana Bursa Berjangka

No. Jenis Prasarana dan Sarana Uraian Keterangan

1. Struktur Organisasi Personalia Bursa

Berjangka selaku Pelaksana

Penerimaan Pelaporan Sistem


2. Sistem Pengawasan Intern

3. Sistem Pelatihan

4. Pelayanan Pengaduan

5. Ruang dan Perlengkapan Kantor

6. Media Promosi (Leaflet, Brosur, dll)

7. Alat Telekomunikasi dan Teknologi

Informasi

9. Daftar Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dan Peserta Sistem

Perdagangan Alternatif di Bursa Berjangka

No. Nama Alamat/Telepon/

Faksimile

Peran Potensi

Transaksi/Tahun





69


20 % atau lebih







70





III. Daftar Lampiran


Hukum dan HAM;


c. copy izin usaha Bursa Berjangka;

c. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan

Publik;

d. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan


e. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pialang Berjangka Anggota


f. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan



71

g. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi

atau Pengurus;

h. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan;

i. copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan.

IV. Pernyataan





ditimbulkannya.

………………,………………………

Pemohon


Materai Materai

(………………………) (…………………………)



72

FORMULIR NOMOR: I. SPA.36

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KESIAPAN PRASARANA DAN SARANA

PENERIMAAN PELAPORAN TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF

Pada hari ini……………., tanggal…………. bulan ……………… tahun ……………….

di ....................... yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .................................................................................................

NIP : .................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................

2. Nama : .................................................................................................

NIP : .................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................

3. Nama : .................................................................................................

NIP : .................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................


Berjangka Komoditi ............................................, kami telah melakukan

pemeriksaan prasarana dan sarana yang dimiliki oleh Bursa Berjangka selaku

pelaksana penerimaan pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif di Bursa

Berjangka dengan keterangan kelengkapan Bursa Berjangka sebagaimana

tercantum dalam Formulir Nomor: I.SPA.35.A.



Yang diperiksa, Tim Pemeriksa,

Tanda tangan & Stempel 1....................................................

(...................................) 2....................................................

Direktur Utama 3....................................................


73


KEPUTUSAN



TENTANG

PEMBERIAN PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PELAPORAN


KEPADA PT. …………………………….


Membaca : Surat Permohonan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan

Pelaporan Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif dari PT.

…………. Nomor …………………… tanggal ………………….



diberikan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pelaporan

Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif.














2014;



Perdagangan;


74






Negara;







MEMUTUSKAN:


BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN

PELAKSANAAN PENERIMAAN PELAPORAN TRANSAKSI SISTEM

PERDAGANGAN ALTERNATIF KEPADA PT

………….....…………………………………………………………

Pasal 1

Memberikan persetujuan pelaksanaan penerimaan pelaporan

transaksi Sistem Perdagangan Alternatif kepada PT

………………………… dengan alamat kantor di……....……………

Pasal 2



Pelaksana Penerimaan Pelaporan Transaksi Sistem Perdagangan

Alternatif.

Pasal 3

Bursa Berjangka sebagai Pelaksana Penerimaan Pelaporan

Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan




75

Pasal 4




pada tanggal



............................................









76


Nomor : Jakarta, ...................................

Lampiran :

Perihal : Penolakan Permohonan Persetujuan Pelaksanaan

Penerimaan Pelaporan Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif

Yth. ..........................................................

di ...............





1. .............................................................................................................

2. .............................................................................................................

3. .............................................................................................................




............................................

Tembusan:







77


LAPORAN KEGIATAN TRANSAKSI HARIAN BURSA BERJANGKA

No. Transaksi

Tgl & Jam Transaksi

Tgl & Jam Pelaporan

Kode Kontrak

Bulan &

Tahun Kontrak Harga Volume

Pembeli

No. Amanat

Pembeli

Kode Kliring

Pembeli

Kode Penyelenggara

/ Peserta

Pembeli

Kode Nasabah

Penjual

No. Amanat

Penjual

Kode Kliring

Penjual

Kode Penyelenggara

/ Peserta

Penjual

Kode Nasabah


78


LAPORAN REKAPITULASI TRANSAKSI BULANAN ANGGOTA BURSA

NO. KODE PENYELENGGARA/PESERTA VOLUME TRANSAKSI SPA

BULAN....

KET


79



Nomor : ..................................

Lampiran :

Hal : Permohonan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pendaftaran

transaksi Sistem Perdagangan Alternatif


Kementerian Perdagangan R.I.

di Jakarta


95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif, bersama ini

kami mengajukan permohonan persetujuan Pelaksanaan Pendaftaran Transaksi

Sistem Perdagangan Alternatif.

Terlampir kami sampaikan:

1. Formulir Nomor I.SPA.41A yang telah diisi beserta lampirannya;

2. Rancangan Peraturan dan Tata Tertib Sistem Perdagangan Alternatif;

3. Spesifikasi dan buku pedoman penggunaan Sistem Penjaminan dan

Penyelesaian Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif;

4. Struktur Organisasi Lembaga Kliring Berjangka; dan

5. Perjanjian Kerjasama dengan Lembaga Kliring Berjangka lain dalam hal

terdapat anggota kliring yang juga menjadi anggota kliring dan Lembaga

Kliring Berjangka lain tersebut juga menerima pendaftaran transaksi Sistem

Perdagangan Alternatif dari anggota kliring dimaksud.


mengucapkan terima kasih.

Pemohon,

Tanda Tangan & Stempel

(...................................)

Nama Jelas


80


DAFTAR ISIAN

PERMOHONAN PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PENDAFTARAN


CATATAN:




pemohon.




1. a. Nama Pemohon

b. Jabatan Pemohon

2. Nama Perusahaan

3. NPWP Perusahaan


5. Nomor Telepon

Nomor Facsimile

Alamat e-mail




81

8. Keterangan Kesiapan Prasarana dan Sarana Lembaga Kliring Berjangka

No. Jenis Prasarana dan Sarana Uraian Keterangan

1. Struktur Organisasi Personalia

Lembaga Kliring Berjangka selaku

Pelaksana Penerimaan Pendaftaran


2. Sistem Pengawasan Intern

3. Sistem Pelatihan

4. Pelayanan Pengaduan

5. Ruang dan Perlengkapan Kantor

6. Media Promosi (Leaflet, Brosur, dll)

7. Alat Telekomunikasi dan Teknologi

Informasi

9. Daftar Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dan Peserta Sistem

Perdagangan Alternatif di Bursa Berjangka

No. Nama Alamat/Telepon/

Faksimile

Peran Potensi

Transaksi/Tahun





82


20 % atau lebih







83



II. Daftar Lampiran


Hukum dan HAM;


c. copy izin usaha Bursa Berjangka;

c. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan

Publik;

d. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan


e. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pialang Berjangka Anggota


f. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan


g. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi

atau Pengurus;

h. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan;

i. copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan.


84

III. Pernyataan





ditimbulkannya.

………………,………………………

Pemohon


Materai Materai

(………………………) (…………………………)



85


BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK DI KANTOR

LEMBAGA KLIRING BERJANGKA

Pada hari ini……………., tanggal…………. bulan ……………… tahun ……………….

di ....................... yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .................................................................................................

NIP : .................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................

2. Nama : .................................................................................................

NIP : .................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................

3. Nama : .................................................................................................

NIP : .................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................


Berjangka Komoditi ............................................, kami telah melakukan

pemeriksaan prasarana dan sarana yang dimiliki oleh Lembaga Kliring Berjangka

selaku pelaksana penerimaan pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif

di Lembaga Kliring Berjangka dengan keterangan kelengkapan Lembaga Kliring

Berjangka sebagaimana tercantum dalam Formulir Nomor: I.SPA.41.A.



Tim Pemeriksa,

Yang diperiksa,

1....................................................

Tanda tangan & Stempel 2....................................................

(...................................) 3....................................................

Direktur Utama


86


KEPUTUSAN



TENTANG

PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PENDAFTARAN TRANSAKSI


KEPADA PT. …………………………….


Membaca : Surat Permohonan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan

Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif dari PT.

…………. Nomor …………………… tanggal ………………….



diberikan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pendaftaran

Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif.














2014;


87



Perdagangan;






Negara;







MEMUTUSKAN:


BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN

PELAKSANAAN PENERIMAAN PENDAFTARAN TRANSAKSI

SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF KEPADA PT

………….....…………………………………………………………

Pasal 1

Memberikan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pendaftaran

Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif kepada PT

……………………………………………………… dengan alamat

kantor di……....……………………………………

Pasal 2



Penerima Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif.

Pasal 3


88

Lembaga Kliring Berjangka sebagai Pelaksana Pendaftaran

Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan

perubahan data perusahaan sebagaimana tercantum dalam

Formulir Nomor I.SPA.38A, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja


Pasal 4




pada tanggal



............................................









89


Nomor : Jakarta, ...................................

Lampiran :

Perihal : Penolakan Permohonan Persetujuan Pelaksanaan

Penerimaan Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif

Yth. ..........................................................

di ...............





1. .............................................................................................................

2. .............................................................................................................

3. .............................................................................................................




............................................

Tembusan:







90


LAPORAN KEGIATAN PENYELESAIAN TRANSAKSI HARIAN LEMBAGA KLIRING BERJANGKA

No. Transaksi

Tgl & Jam Transaksi

Tgl & Jam Pendaftaran

Kode Kontrak

Bulan &

Tahun Kontrak Harga Volume

Pembeli

No. Amanat

Pembeli

Kode Kliring

Pembeli

Kode Penyelenggara

/ Peserta

Pembeli

Kode Nasabah

Penjual

No. Amanat

Penjual

Kode Kliring

Penjual

Kode Penyelenggara

/ Peserta

Penjual

Kode Nasabah


91


LAPORAN REKAPITULASI PENYELESAIAN TRANSAKSI BULANAN ANGGOTA KLIRING

NO. KODE PENYELENGGARA/PESERTA PENYELESAIAN TRANSAKSI SPA

BULAN....

KET

LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS …website.bappebti.go.id/media/ckfinder/files/lampiran...

Documents

Transcript of LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS …website.bappebti.go.id/media/ckfinder/files/lampiran...