Lampiran 5.Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : I Wayan Candra,S.Pd.

Pinpinan Mitra Usaha : -

Bidang Usaha : -

Alamat : Br.Selasih,Payangan,Gianyar

Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Penyuluhan Demam Berdarah Dengue dengan menerapkan 3M Plus pada Siswa Sekolah Dasar di SDN 5 Puhu.

Nama Ketua Tim Pengusul :I Gusti Agung Novi Wiraningrat

Nomor induk Mahasiswa :1470121038

Program Studi :Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Nama Dosen Pembingbing :dr.I Gusti Ngurah Putu Sana

Perguruan Tinggi :Universitas Warmadewa

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan program tidak terdapat ikatan kekeluarga dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsure pemaksaan di dalam pembuatan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Gianyar,12 September 2015

(I Wayan Candra,S.Pd.)