LAMPIRAN – III : PENGUMUMAN BUPATI BARITO UTARANOMOR : 813/ 245 /BKDTANGGAL : 04 SEPTEMBER 2013

FORMAT SURAT LAMARAN

……………………….., September 2013K e p a d a

Yth. BUPATI BARITO UTARAdi- MUARA TEWEH

Perihal : Mohon diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Barito Utara

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :a.

N a m a :

b.

Tempat, Tanggal Lahir :

c.

Jenis Kelamin :

d.

Agama :

e.

Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun Lulus

:

f. Formasi Jabatan yang dilamar :g.

Alamat Lengkap :

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Barito Utara

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

a.

Fotocopy Ijazah / STTB dan Transkrip Nilai yang telah disyahkan oleh Pejabat yang berwenang;

b.

Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 5 (lima) lembar;

c.

Fotocopy Kartu Pencari Kerja (AK/I) yang masih berlaku dari Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi yang telah disyahkan oleh Pejabat yang berwenang;

d.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku yang telah disyahkan oleh Pejabat yang berwenang;

e.

Formulir Pendaftaran yang diisi sesuai petunjuk pengisian;

f. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja dan Tidak Mengundurkan Diri.Demikian Permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat

mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar,

(………………………………)

Materai 6000

Catatan :Surat Lamaran menggunakan kertas folio bergaris ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh Pelamar diatas materai Rp. 6.000,- (di lembar pertama)

CONTOH PENGISIAN SURAT LAMARAN

Muara Teweh, 04 September 2013K e p a d a :

Yth. BUPATI BARITO UTARAdi- MUARA TEWEH

Perihal : Mohon diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Barito Utara

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :a. N a m a : Haidar Musyaffa Khairullah, STb.

Tempat, Tanggal Lahir : Barito Utara, 13 Oktober 1990

c. Jenis Kelamin : Laki-lakid.

Agama : Islam

e.

Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun Lulus

: Sarjana (S.1) Teknik /Teknik Sipil/ Th. 2011

f. Formasi Jabatan yang dilamar

: Pengawas Teknik Tata Bangunan Dan Perumahan

g.

Alamat Lengkap : Jl. Pendreh Km. 3,5 No. 05 RT 18 Muara Teweh Kab. Barito Utara

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Barito Utara

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah / STTB dan Transkrip Nilai yang telah disyahkan oleh Pejabat yang berwenang;

b.

Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 5 (lima) lembar;

c. Fotocopy Kartu Pencari Kerja (AK/I) yang masih berlaku dari Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi yang telah disyahkan oleh Pejabat yang berwenang;

d.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku yang telah disyahkan oleh Pejabat yang berwenang;

e.

Formulir Pendaftaran yang diisi sesuai petunjuk pengisian;

f. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja dan Tidak Mengundurkan Diri.

Demikian Permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar,

(Haidar Musyaffa Khairullah, ST)

Catatan :Surat Lamaran menggunakan kertas folio bergaris ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh Pelamar diatas materai Rp. 6.000,- (di lembar pertama)

Materai 6000

LAMPIRAN – IV : PENGUMUMAN BUPATI BARITO UTARANOMOR : 813/ 245 /BKDTANGGAL : 04 SEPTEMBER 2013

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJADAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :a.

N a m a :

b.

Tempat, Tanggal Lahir :

c.

Jenis Kelamin :

d.

Agama :

e.

Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun Lulus

:

f. Formasi Jabatan yang dilamar :g.

Alamat Lengkap :

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Barito Utara Provinsi Kalimantan Tengah, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :1.

Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara Provinsi Kalimantan Tengah, Saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.

2.

Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 5 (lima) tahun masa kerja.

3.

Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah)

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat Pernyataan,Mengetahui :

Suami/Isteri (bagi yang sudah kawin)

Orang tua/Wali (bagi yang belum kawin)

(………………………………) (………………………………)

Materai 6000

CONTOH FORMAT AMPLOP KIRIMUNTUK PENERIMAAN CPNS TAHUN 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

CONTOH AMPLOP BAGIAN DEPAN

CONTOH AMPLOP BAGIAN BELAKANG

Instansi : Pemerintah Kabupaten Barito Utara (6702)Formasi Jabatan : Pengawas Teknik Tata Bangunan Dan Perumahan

(disesuaikan dengan jabatan yang dilamar)

Kepada :

Yth. BUPATI BARITO UTARAUp. Kepala Badan Kepegawaian

Daerah Kabupaten Barito utara

Jl. A. Yani No. 88 di-

MUARA TEWEH

DARI : HAIDAR MUSYAFFA KHAIRULLAH, ST (Nama Pengirim)ALAMAT : Jl. Pendreh Km. 3,5 No.05, RT. 018

Kel. LanjasKec. Teweh TengahKab. Barito Utara (Alamat Pengirim)

HP/telp. : 051921012/ 081349379740 (No. Telp. Pengirim)

A. GURU SD NEGERI (pendidikan#formasi)1. S.1 PGSD # 32. S.1 Penjaskes dan Akta IV #83. S.1 Pendidikan Agama Islam # 54. S.1 Pendidikan Agama Kristen #2

B. GURU SMP NEGERI (pendidikan#formasi)1. S.1 Matematika #32. S.1 Biologi # 13. S.1 Bahasa Inggris # 44. S.1 Bahasa Indonesia # 25. S.1 Penjaskes dan A.IV #26. S.1 IPS #27. S.1 Geografi #18. S.1 Pendidikan Agama Islam #39. S.1 IPA #210.S.1 TIK dan A.IV #311.S.1 Pendidikan Seni Budaya #212.S.1 Pendidikan BP/BK #1

C. GURU SMA NEGERI (pendidikan#formasi)1. S.1 Bahasa Inggris #42. S.1 TIK dan A.IV #43. S.1 Pendidikan Jasmani/Kes #34. S.1 Matematika #45. S.1 Pendidikan Ekonomi #4

D. GURU SMK NEGERI (pendidikan#formasi)1. S.1 Pendidikan Seni Tari #22. D.III Pendidikan Seni Musik #13. S.1 Pendidikan Manajemen #14. S.1 Teknik Bangunan/Arsitek/Sipil dan A.IV #25. S.1 Pendidikan Komputer / TIK dan A.IV #16. D.III Pendidikan Komputer / TIK dan A.IV # 37. S.1 Pertanian dan A.IV # 38. S.1 Geologi/Pertambangan dan A.IV #29. S.1 Pertanian dan A.IV #110.S.1 Bahasa Inggris #211.S.1 Pendidikan Fisika #112.S.1 Kimia # 113.S.1 Matematika #114.S.1 Bahasa Indonesia #115.S.1 Agronomi Pertanian dan A.IV #216.S.1 Teknik Mesin dan A.IV # 217.S.1 Teknik Otomotif dan A.IV #218.S.1 Manajemen Keuangan dan A.IV # 119.S.1 Pertanian/Kehutanan dan A.IV #120.S.1 Seni Kerajinan dan A.IV # 1

E. TENAGA KESEHATAN (pendidikan#formasi)1. Dokter Spesialis Anak #12. Dokter Umum # 33. Dokter Gigi #14. S.1 Keperawatan+ NERS #2

5. D.III Keperawatan #196. D.III Kebidanan #127. Apoteker #28. D.III Gizi #19. D.III Farmasi #210.D.III Refraksionis Optisien #111.D.III Fisioterapis #112.D.III Anastesi #113.S.1 Ilmu Kesehatan Masyarakat #114.S.1 Epidemologi # 115.D.III Keperawatan Gigi #116.S.1 Manajemen Rumah Sakit #317.D.III Akuntansi #318.D.III Analis Kesehatan #119.D.III Kesehatan Lingkungan #3

F. TENAGA TEKNIS (nama jabatan @pendidikan#formasi)1. Inspektur Tambang @S.1 Teknik Pertambangan #1 2. Analis & Evaluasi Data Informasi Geologi @S.1 Teknik Geofisika #13. Inspektur Ketenaga Listrikan @S.1 Teknik Elektro #14. Pranata Laboratorium @D.III MIPA #15. Pengolah Data Lingkungan Hidup @S.1 Biologi #16. Pengendali Dampak Lingkungan @S.1Teknik Lingkungan #17. Medik Veteriner @Dokter Hewan #18. Penggerak Swadaya Masyarakat @ S.1 Ekonomi Manajemen #19. Penggerak Swadaya Masyarakat @ S.1 Ekonomi Syariah #1

10. Operator Komputer @D.III Komputer #111. Instruktur @ S.1 Teknik Mesin #112. Instruktur @D.III Komputer #113. Pengawas Teknik Tata Bangunan dan Perumahan @S.1 Teknik Sipil #214. Pengawas Teknik Tata Bangunan dan Perumahan @ D.III Teknik Perenc. Wil

dan Kota/ Planologi #115. Penyuluh Keluarga Berencana @ S.1 Dakwah/Sarjana Hukum Islam/Sosiologi

#1

16. Penyuluh Pajak dan Retribusi @ S.1Perpajakan #2