Lampiran Data Siswa Smp
4
DATA PESERTA DIDIK TAHUN AJARAN 2013 - 2014 Nama Sekolah : Alamat : Kelas : IX Jurusan : No. Nama Siswa No. Induk Kependudukan No. Induk Siswa TTL Alamat Asal Sekolah No. Ijasah Th. Lulus Catatan : 1 Untuk data siswa miskin ditandai dengan blok berwarna kuning 2 Untuk data siswa Luar Kota Surabaya ditandai dengan blok berwarna biru 3 Data NIK dapat dilihat di Kartu Keluarga (wajib dilampirkan) 4 Data Siswa Miskin wajib melampirkan Surat Keterangan Miskin dan/atau Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Surabaya, ........... November 2013 Kepala Sekolah, ----------------------------------------------
-
Upload
friska-amalia -
Category
Documents
-
view
21 -
download
5
description
kkj
Transcript of Lampiran Data Siswa Smp
DATA PESERTA DIDIK TAHUN AJARAN 2013 - 2014
Nama Sekolah :
Alamat :
Kelas : IX
Jurusan :
No. Nama Siswa No. Induk Kependudukan No. Induk Siswa TTL Alamat Asal Sekolah No. Ijasah Th. Lulus
Catatan :
1 Untuk data siswa miskin ditandai dengan blok berwarna kuning
2 Untuk data siswa Luar Kota Surabaya ditandai dengan blok berwarna biru
3 Data NIK dapat dilihat di Kartu Keluarga (wajib dilampirkan)
4 Data Siswa Miskin wajib melampirkan Surat Keterangan Miskin dan/atau Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
Surabaya, ........... November 2013Kepala Sekolah,
----------------------------------------------
DATA PESERTA DIDIK TAHUN AJARAN 2013 - 2014
Nama Sekolah :
Alamat :
Kelas : VIII
Jurusan :
No. Nama Siswa No. Induk Kependudukan No. Induk Siswa TTL Alamat Asal Sekolah No. Ijasah Th. Lulus
Catatan :
1 Untuk data siswa miskin ditandai dengan blok berwarna kuning
2 Untuk data siswa Luar Kota Surabaya ditandai dengan blok berwarna biru
3 Data NIK dapat dilihat di Kartu Keluarga (wajib dilampirkan)
4 Data Siswa Miskin wajib melampirkan Surat Keterangan Miskin dan/atau Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
Surabaya, ........... November 2013Kepala Sekolah,
----------------------------------------------
DATA PESERTA DIDIK TAHUN AJARAN 2013 - 2014
Nama Sekolah :
Alamat :
Kelas : VII
Jurusan :
No. Nama Siswa No. Induk Kependudukan No. Induk Siswa TTL Alamat Asal Sekolah No. Ijasah Th. Lulus
Catatan :
1 Untuk data siswa miskin ditandai dengan blok berwarna kuning
2 Untuk data siswa Luar Kota Surabaya ditandai dengan blok berwarna biru
3 Data NIK dapat dilihat di Kartu Keluarga (wajib dilampirkan)
4 Data Siswa Miskin wajib melampirkan Surat Keterangan Miskin dan/atau Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
Surabaya, ........... November 2013Kepala Sekolah,
----------------------------------------------
(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………No. Identitas (KTP / KK) : ………………………………………………………………………………………Jabatan : ………………………………………………………………………………………Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sekolah yang saya pimpin mengajukan / Tidak mengajukan Hibah Bopda;
2.
3. Data Siswa dengan Rekapitulasi sebagai berikut :
No. Kelas
Siswa Dalam Kota
L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 = (6+7) 9 10 = (8+9) 11 12 13 14 15
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 0
Jumlah Penerima BOPDA 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Data Rekening Bank Jatim Nomor : …………………………. (dengan huruf ……………………………………………………………………………………………………
Atas Nama 1 2
No. Identitas (KTP / KK)
Jabatan
Alamat Rumah
No. Telepon Rumah
No. Telepon Seluler
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Surabaya, …… November 2013Ketua Komite Kepala Sekolah,
………………………………………………. ……………………………………………….
Data-data sebagaimana yang saya sebutkan di bawah adalah benar, apabila dikemudian hari diketemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka Saya bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Program / Jurusan
Siswa Luar Kota
Total Jml Siswa Dalam + Luar Kota
Luar Kota Penerima
BOPDA
Total Jml Penerima
BOPDA Dalam & Luar Kota
Jumlah Siswa Mitra
WargaJml
KelasJml
Rombel
MATERAI Rp. 6000
