LAMPIRAN

Lampiran 1.Lembar penjelasan pada calon responden.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Dengan hormat,

Kami yang bernama Desy Fitriani Sarah, Dian Ayuningsih dan

Rifky Fatkhan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya

Gunung Jati. Saat ini kami sedang melakukan penelitian dengan judul

“Perbandingan kebiasaan konsumsi makanan yang mengandung garam

dengan kejadian hipertensi di Puskesmas kota Cirebon”. Tujuan penelitian

ini adalah untuk membandingkan rata-rata jumlah konsumsi garam perhari

antara pasien hipertensi (tekanan darah tinggi) dengan pasien yang tidak

hipertensi.

Kami sangat mengharapkan bantuan dari Bapak/ ibu - Saudara/i,

agar berkenan meluangkan waktu untuk menjadi responden penelitian

kami. Pada penelitian ini anda akan diwawancarai mengenai konsumsi

makanan keseharian anda sesuai dengan format kuesioner penelitian kami.

Kami mengharapkan Anda dapat menjawab dengan jujur dan terbuka

beberapa pertanyaan pada kuesioner, agar penelitian ini dapat berhasil

dengan baik sesuai dengan yang kami harapkan.

Segala keterangan yang diperoleh akan dirahasiakan dan digunakan

semata-mata demi perkembangan ilmu pengetahuan.Atas bantuan dan

kerja sama yang baik dari Bapak/ ibu - Saudara/i kami mengucapkan

terima kasih.

Kami menyadari waktu yang Anda miliki sangat berharga dan

kami akan mengganti uang transpor Bapak/ibu dalam bentuk sembako

sebagai pengganti waktu dan biaya yang sudah Bapak/ibu keluarkan untuk

mengikuti studi ini.

Cirebon, Oktober 2015

Peneliti,

Desy Fitriani Sarah Dian Ayuningsih Rifky Fatkhan

Lampiran 2. Lembar informed consent dan kuesioner.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Umur :

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden

dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa FK UNSWAGATI yang

bernamaDesy Fitriani Sarah, Dian Ayuningsih dan Rifky Fatkhan, dengan judul

“Perbandingan kebiasaan konsumsi makanan yang mengandung garam dengan

kejadian hipertensi di Puskesmas kota Cirebon” sebagai syarat untuk meraih gelar

serjana kedokteran Fakultas Kedokteran UNSWAGATI Cirebon.

Paritisipasi saya dalam penelitian ini bersifat sukarela. Persetujuan

partisipasi dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Data ini dijaga kerahasiaannya, dan hanya digunakan untuk kepentingan

ilmiah.

2. Saya memiliki hak untuk memilih tidak menjawab salah satu atau

keseluruhan pertanyaan pada lembar kuesioner tersebut

3. Apabila saya menginginkan, saya berhak memutuskan untuk keluar atau

tidak berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan

alasan apapun.

Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa adanya

unsur pemaksaan dari berbagai pihak.

Cirebon, Oktober 2015

Peneliti Responden,

Desy Fitriani S Dian Ayuningsih Rifky Fatkhan