8/16/2019 Lampiran Dan Kuesioner Amin New

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-dan-kuesioner-amin-new 1/6

Lampiran 1

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PRODI KEPERAWATAN BOGOR

PENJELASAN PENELITIAN

Judul Penelitian : Gamba an Pen!eta"uan dan Si#a$ Wanita U%ia SubuTentan! Peme i#%aan Pa$ Smea

Peneliti : Deb& a ' ima(anti Sia"aan NIM : P)*+,-+),-).

Sa(a ma"a%i%/a P &! am Di$l&ma III P&lite#ni# Kemen#e% Bandun! P &diKe$e a/atan B&!& 0 be ma#%ud men!ada#an $enelitian untu# men!eta"ui!amba an $ene!ta"uan dan %i#a$ /anita u%ia %ubu tentan! $eme i#%aan $a$%mea 1 Penelitian ini a#an meminta /anita (an! ma%i" be u%ia $ &du#ti2 3+-456ta"un7 untu# men8adi e%$&nden den!an membe i#an $e tan(aan (an! te #aitden!an identita% di i e%$&nden dan $e tan(aan tentan! #an#e %e 9i#% dan $eme i#%aan $a$ %mea (an! meli$uti a%$e# $en!eta"uan dan %i#a$ te "ada$ $eme i#%aan $a$ %mea te %ebut1 Kami men8amin ba"/a $enelitian ini tida# a#an be dam$a# ne!ati2 ba!i %ia$a$un0 8u%t u den!an adan(a $enelitian ini a#anmembe i#an dam$a# $&%iti2 untu# $a a /anita u%ia %ubu a!a lebi" men!eta"uitentan! $eme i#%aan $a$ %mea 1 Bila %elama be $a ti%i$a%i dalam $enelitian iibu me a%a#an #etida#n(amanan ibu mem$un(ai "a# untu# be "enti %eba!ai

e%$&nden1 Peneliti be 8an8i a#an men8un8un! tin!!i "a#4"a# e%$&nden den!ana a men8a!a #e a"a%iaan da i data (an! di$e &le"0 bai# dalam $ &%e%

$en!um$ulan0 $en!&la"an0 mau$un $en(a8ian1 Peneliti 8u!a men!"a !ai#ein!inan e%$&nden untu# tida# be $a ti%i$a%i dalam $enelitian ini1

Ada$un $enelitian ini a#an diman2aat#an %eba!ai in2& ma%i ba!i In%tan%iKe%e"atan $eneliti mau$un e%$&nden1 Melalui $en8ela%an ini0 $eneliti %an!atmen!"a a$#an $a ti%i$a%i ibu1 Peneliti men!u a$#an te ima #a%i" ata% #e%ediaanibu be $a ti%i$a%i dalam $enelitian ini1

B&!& 0 A$ il ,-);

Peneliti

8/16/2019 Lampiran Dan Kuesioner Amin New

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-dan-kuesioner-amin-new 2/6

Lampiran 2

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Setela" dibe i $en8ela%an tentan! $enelitian ini %e a a li%an dan te tuli%0 %a(a

men!e ti tu8uan da i $enelitian ini untu# di#eta"uin(a $en!eta"uan dan $e ila#u

/anita u%ia%ubu tentan! $eme i#%aan $a$ %mea

Den!an ini0 %a(a (an! be tanda tan!an di ba/a" ini :

Nama :

Umu :

Be %edia untu# men8adi e%$&nden dalam $enelitian Gamba an Pen!eta"uan

dan Si#a$ Wanita U%ia Subu Tentan! Peme i#%aan Pa$ Smea

B&!& 0 A$ il ,-);

Peneliti Re%$&nden

3Deb& a ' ima(anti1 S7 3111111111111111111111111

8/16/2019 Lampiran Dan Kuesioner Amin New

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-dan-kuesioner-amin-new 3/6

Lampiran 3

GAMBARAN PENGETAHUAN DAN SIKAP WANITA USIA

SUBUR TENTANG PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Kuesioner A

A1 Data Dem&! a2i%

I1 I%ila" bi&data di ba/a" iniK&de Re%$&nden : 11111111111111 3dii%i &le" $eneliti7Tan!!al :

)7 Nama 3ini%ial7 :

,7 U%ia :

+7 Statu% $e #a/inan :

57 Jumla" ana# :

;7 Pe#e 8aan :

.7 Pendidi#an te a#"i :

*7 Pen!"a%ilan #elua !a $e bulan :

II1 Be i#an Tnada <"e # li%t 3=7 $ada 8a/aban (an! anda an!!a$ bena

)1 A$a#a" anda $e na" mela#u#an $eme i#%aan $a$ %mea >

?a Tida#

Ji#a ?a0 be a$a #ali anda mela#u#an $a$ %mea > 3%ebut#an7 111111111111111111

Dimana> 111111111111111111111111111 3Ruma" %a#it0 Klini# Ibu dan Ana#0 dll@

8/16/2019 Lampiran Dan Kuesioner Amin New

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-dan-kuesioner-amin-new 4/6

Lampiran 3

Ji#a Tida#0 ala%ann(a>

Tida# Ta"u Tida# n(amanMalu Tida# $e lu dila#u#anTa#ut Jau" #e 2a%ilita% #e%e"atan

Bia(an(a ma"al Lain4lain@%ebut#an11111111111111111111111

,1 A$a#a" anda $e na" men!alami $en(a#it atau !an!!uan $ada a"im>

?a Tida#

Sebut#an 8eni% $en(a#it @ !an!!uan :111111111111111111111111111111111111

+1 a$a#a" anda $e na" mem$e &le" in2& ma%i men!enai $a$ %mea >

?a0 in2& ma%i di$e &le" da i1111111111111 3 D&#te 0 $e a/at0 bidan0 & anteman0 media 0ma%%a0 dll7

Tida#

8/16/2019 Lampiran Dan Kuesioner Amin New

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-dan-kuesioner-amin-new 5/6

Lampiran 3

Kuesioner B

Petun8u#:

Dalam men!i%i $e n(ataan #ue%i&ne ini diba!i men8adi dua ba!ian (aitu

#&l&m ) dan #&l&m ,0 $ada #&l&m ) e%$&nden "an(a memili" %atu $e n(ataan

(an! dian!!a$ %e%uai den!an $e n(ataan (an! ada1 Pili"la" 8a/aban den!an a a

membe i tanda "e #li%t 3=7 $ada #&l&m (an! te %edia0 i%ila" #&l&m $e n(ataa

den!an a a membe i tanda "e #li%t $ada #&l&m ?A 8i#a menu ut anda bena

atau %e%uai0 dan $ada #&l&m TIDAK 8i#a menu ut anda %ala" atau tida# %e%uai

den!an $enda$at dan $andan!an anda1 Pada #&l&m , $ili"la" den!an a a

membe i#an tanda "e #li%t 3=7 $ada #&l&m (an! te %edia0 i%ila" #&l&m

$e n(ataan SS 3San!an Setu8u70 S 3Setu8u70 R3Ra!u4 a!u70 TS 3Tida# Setu8u70 ST3San!at Tida# Setu8u7 $ada $e n(ataan (an! dibe i#an %e%uai den!an $enda$at

dan $andan!an (an! anda a%a#an1

K&l&m )

N& Pe n(ataan ?a Tida# ) Kan#e le"e a"im adala" $en(a#it (an! men(e an! & !an

e$ &du#%i /anita (aitu a"im, Wanita (an! %uda" meni#a" atau /anita (an! %uda"mela#u#an "ubun!an %e#%ual mem$un(ai e%i#& te #ena#an#e le"e a"im

+ Peme i#%aan $a$ %mea me u$a#an $eme i#%aan untu#men!eta"ui ada atau tida#n(a #an#e le"e a"im

5 Pa$ %mea dila#u#an den!an a a meli"at adan(a da a"atau #e$uti"an (an! be lebi"an da i a"im

; Wanita %edi#itn(a mela#u#an $eme i#%aan $a$ %mea%etia$ ) ta"un %e#ali

. Han(a /anita (an! be e%i#& te #ena #an#e a"im %a8a(an! "a u% mela#u#an $eme i#%aan $a$ %mea

8/16/2019 Lampiran Dan Kuesioner Amin New

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-dan-kuesioner-amin-new 6/6

Lampiran 3

*

6)-

K&l&m , N& Pe n(ataan SS S R TS STS),+

5;.*

6)-