Lampiran 1

BIODATA PESERTA TUGAS BELAJAR

PROGRAM PENDIDIKAN:D-IV ( S1 ( S2 ( S3 (

1PROVINSI/UNIT UTAMA ASAL:DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH

2NAMA LENGKAP:MUHAMMAD NATSIR, S.Kep., Ns

3TEMPAT/TGL LAHIR:SUKOHARJO/ 15 MEI 1978

4JENIS KELAMIN:LAKI-LAKI

5ALAMAT SESUAI KTP:CANDIREJO RT 03/RW 01, UNGARAN BARAT, KABUPATEN SEMARANG, JAWA TENGAH

6ALAMAT SEKARANG:CANDIREJO RT 03/RW 01, UNGARAN BARAT, KABUPATEN SEMARANG, JAWA TENGAH

7NO. TELP/HP:081325608399

8NIP:19780515 200502 1 011

9PANGKAT/GOLONGAN:PENATA MUDA Tk I/ IIIb

10UNIT KERJA:AKPER PEMPROV JATENG

11NAMA ATASAN LANGSUNG:DIEN NUR ROSIVA, SKM

12NO HP ATASAN LANGSUNG:081325665657

13UNIVERSITAS/POLTEKKES:UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

14JURUSAN/PEMINATAN:KEPERAWATAN

15KELAS:REGULER

16NOMOR POKOK MAHASISWA:

17SEMESTER:

Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA TUGAS BELAJAR

DI LUAR KOMPONEN DIPA PUSTANSERDIK SDM KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama: MUHAMMAD NATSIR, S.Kep., NsTempat & Tanggal Lahir: SUKOHARJO,15 MEI 1978Pangkat/Golongan: PENATA MUDA Tk I/ IIIbUnit Kerja: AKPER PEMPROV JATENGProvinsi/Unit Utama Asal: DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAHAlamat: JL. MERAPI 17A SUWAKUL, UNGARAN, KABUPATEN

SEMARANGDengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung biaya tugas belajar di luar komponen biaya yang dibayarkan dari DIPA Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes di Universitas DIPONEGORO SEMARANG Peminatan MANAJEMEN KEPERAWATANDemikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.

Ungaran, 20 Juni 2012

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

MUHAMMAD NATSIR S.Kep., NsNIP. 19780515 200502 1 011

Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN

(Sumber Dana DIPA Pustanserdik SDM Kesehatan)

Nama

: MUHAMMAD NATSIR, S.Kep., NsNIP

: 19780515 200502 1 011Unit Kerja

: AKPER PEMPROV JATENGProvinsi/Unit Utama Asal: DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAHAlamat : JL. PAKUWOJO, SUMBERAN BARAT, WONOSOBO

Saat ini sedang mengikuti program Pendidikan S-2 Kelas Reguler di Universitas DIPONEGORO SEMARANGProgram Studi KEPERAWATANMulai Tahun Akademik 2012/2013 Semester 1Menyatakan bahwa, saat ini saya sedang mengikuti Tugas Belajar dan tidak sedang menduduki jabatan struktural/fungsional di unit kerja dimana saya bekerja saat ini selaku PNS.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar, dan apabila Pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui:

Atas Langsung

Dr. Yuswanti, M.HSc

Pembina Tingkat I

NIP. 19630730 1989112 002Ungaran, 20 Juni 2012

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

MUHAMMAD NATSIR, S.Kep., Ns

Penata Muda Tingkat I

NIP. 19780515 200502 1 011

Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN

Tidak Dalam Status Peserta Tugas Belajar Atau

Mengikuti Pendidikan di Institusi Pendidikan Lain

Nama

: MUHAMMAD NATSIR, S.Kep., NsNIP

: 19780515 200502 1 011Unit Kerja

: AKPER PEMPROV JATENGProvinsi/Unit Utama Asal: DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAHAlamat : JL. PAKUWOJO, SUMBERAN BARAT, WONOSOBO

Telepon

: (024) 6921477 Rencana Pendidikan

: S2 KEPERAWATAN UNIVERSITAS DIPONEGOROPeminatan

: MANAJEMEN KEPERAWATANMenyatakan bahwa saat ini saya tidak dalam status peserta tugas belajar dan atau mengikuti pendidikan di institusi pendidikan lainnya.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan benar, dan apabila Pernyataan Saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.Mengetahui/ Menyetujui:

DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Dr. Yuswanti, M.HSc

Pembina Tingkat I

NIP. 19630730 1989112 002Ungaran, 20 Juni 2012

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

MUHAMMAD NATSIR,S.Kep., Ns

Penata Muda Tingkat I

NIP. 19780515 200502 1 011

Lampiran 7

SURAT KETERANGAN

PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:Dr. YUSWANTI, M.HSc

NIP:19630730 198911 2 002

Jabatan:DIREKTUR

Unit Kerja:AKPER PEMPROV JATENG

Alamat Unit Kerja:JL. PAKUWOJO, SUMBERAN BARAT, WONOSOBO

Telepon:50513 (024) 6921477 Kode Pos

dengan ini menyatakan setuju nama di bawah ini:

Nama:MUHAMMAD NATSIR, S.Kep., Ns

NIP:19780515 200502 1 011

Jabatan:STAF PENDIDIK

Unit Kerja:AKPER PEMPROV JATENG

Alamat Unit Kerja:

JL. MERAPI 17A SUWAKUL UNGARAN

Telepon:5

051

3 (024) 6921477 Kode Pos

mengikuti pendidikan di:UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

Peminatan:MANAJEMEN KEPERAWATAN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinyaUngaran, 20 Juni 2012

DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

dr. YUSWANTI,M.HSc.Pembina Tingkat I

NIP. 19630730 198911 2 002Lampiran 8

SURAT KETERANGAN

BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:MUHAMMAD NATSIR, S.Kep., Ns

NIP:19780515 200502 1 011

Jabatan:STAF PENDIDIK

Unit Kerja:AKPER PEMPROV JATENG

Alamat Unit Kerja:JL. MERAPI 17A, SUWAKUL, UNGARAN

Telepon:5

0513 (024) 6921477 Kode Pos

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan, sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun setelah lulus.

2. Bersedia ditugaskan kembali pada unit kerja asal atau unit lain apabila diperlukan, dalam rangka pendayagunaan tenaga kesehatan sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sejak lulus pendidikan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mentinya.

Mengetahui/ Menyetujui:

DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATANPEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Dr. Yuswanti, M.HSc

Pembina Tingkat I

NIP. 19630730 1989112 002Ungaran, 20 Juni 2012

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

MUHAMMAD NATSIR, S.Kep., Ns

Penata Muda Tingkat I

NIP. 19780515 200502 1 011

SURAT IJIN ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:EKO MARDIYANINGSIH,M.Kep,Ns, Sp, Kep Mat

Alamat :CANDIREJO RT 03 RW 01, UNGARAN BARAT KABUPATEN SEMARANG

Telepon/HP:5

0513081325259769 Kode Pos

dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama:MUHAMMAD NATSIR, S.Kep., Ns

NIP:198780515 200502 1 011

Jabatan:STAF PENDIDIK

Unit Kerja:AKPER PEMPROV JATENG

Alamat Unit Kerja:JL MERAPI 17A SUWAKUL, UNGARAN

Telepon:5

0513 (024) 6921477 Kode Pos

Untuk mengikuti program pendidikan di UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG Peminatan MANAJEMEN KEPERAWATAN

Demikian Surat Ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ungaran, 20 Juni 2012

EKO MARDIYANINGSIH,M.Kep,Ns, Sp, Kep Mat

Lampiran 9

SURAT KETERANGAN

RENCANA PENEMPATAN KEMBALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:Dr. YUSWANTI, M.HSc

NIP:19630730 198911 2 002

Jabatan:DIREKTUR

Unit Kerja:AKPER PEMPROV JATENG

Alamat Unit Kerja:JL MERAPI 17A, SUWAKUL UNGARAN

Telepon:5

0

5

1

3

(024) 6921477 Kode Pos

dengan ini menerangkan nama dibawah ini:

Nama:MUHAMMAD NATSIR, S.Kep., Ns

NIP:198780515 200502 1 011

Jabatan:STAF PENDIDIK

Unit Kerja:AKPER PEMPROV JATENG

Alamat Unit Kerja:JL MERAPI 17A SUWAKUL, UNGARAN

Telepon:5

0

5

1

3

(024) 6921477 Kode Pos

Setelah selesai mengikuti program pendidikan di UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG Peminatan MANAJEMEN KEPERAWATAN

Akan ditempatkan dan ditugaskan kembali pada bagian Akademik AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinyaUngaran, 20 Juni 2012

DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

dr. YUSWANTI,M.HSc.Pembina Tingkat I

NIP. 19630730 198911 2 002

(MUHAMMAD NATSIR,S.Kep,Ns.)

Pas Foto

3x4