LAMPIRAN

Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Bapak/Ibu/Sdr/i calon responden

Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program

Diploma IV Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta.

Nama : ANDRI SUSILOWATI

NIM : P07120213005

Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Indeks Massa Tubuh

dengan Kejadian Shivering pada Pasien Spinal Anestesi Di RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta”. Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i untuk menjadi

responden dalam penelitian ini. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat

yang merugikan bagi Bapak/Ibu/Sdr/i sebagai responden. Kerahasiaan semua

informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika

Bapak/Ibu/Sdr/i tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka

tidak ada paksaan maupun ancaman bagi Bapak/Ibu/Sdr/i. Jika Bapak/Ibu/Sdr/i

menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar

persetujuan saya dan apabila dalam penelitian terjadi hal yang merugikan maka

Bapak/Ibu/Sdr/i boleh mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam

penelitian ini.

Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i sebagai responden saya

ucapkan terima kasih.

Peneliti,

ANDRI SUSILOWATI

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................

Umur : ..................................................

Alamat : ..................................................

Dengan ini saya bersedia berpartisipasi sebagai responden setelah

memperoleh penjelasan baik secara lisan maupun tertulis dan diberikan

kesempatan bertanya sehubungan dengan penelitian yang dilakukan oleh saudari

Andri Susilowati selaku mahasiswa D-IV Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kemenkes Yogyakarta dengan judul “Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan

Kejadian Shivering pada Pasien Spinal Anestesi Di RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta” dengan suka rela dan tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 2017

Responden

(……………………………….....)

Lampiran 3.

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)

1. Saya adalah Andri Susilowati mahasiswa dari institusi Politeknik Kesehatan

Kementrian Kesehatan Yogyakarta jurusan D-IV Keperawatan dengan minat

khusus Anestesi dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan

sukarela dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Indeks Massa Tubuh

dengan Kejadian Shivering pada Pasien Spinal Anestesi Di RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta”.

2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ada tidaknya hubungan

antara indeks massa tubuh dengan kejadian shivering pada pasien spinal

anestesi.

3. Penelitian ini dapat memberi manfaat yaitu untuk mengetahui kejadian

shivering intra spinal anestesi pada indeks massa tubuh yang kurang, normal

maupun lebih.

4. Penelitian ini akan berlangsung selama pasien berada di ruang operasi dan

kami akan memberikan kompensasi kepada responden berupa handuk. Sampel

penelitian yang terlibat dalam penelitian yaitu pasien yang akan menjalani

operasi dengan spinal anestesi di Instalasi Bedah Sentral RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta. Bahan penelitiannya berupa observasi

keperawatan anestesi.

5. Prosedur pengambilan bahan penelitian/data dengan cara meminta persetujuan

terlebih dahulu kepada responden untuk melakukan penelitian dengan cara

memberikan lembar persetujuan bahwa anda bersedia mengikuti penelitian

saya, saya akan memberikan waktu untuk berpikir atau untuk menanyakan

hal-hal yang anda belum jelas tentang penjelasan dari saya, apabila anda

menyetujui mengikuti penelitian yang saya lakukan baru menandatangani

surat persetujuan. Setelah itu saat anda telah menjalani operasi. Saya atau

perawat anestesi akan mengamati kejadian shivering yang mungkin timbul.

6. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini

adalah dapat mengurangi efek yang kurang baik saat menjalani operasi.

7. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih tidak

mengikuti penelitian ini. Partisipasi anda bersifat sukarela, tidak ada paksaan,

dan anda bisa sewaktu-waktu mengundurkan diri dari penelitian ini.

8. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan. Bila ada hal-hal yang belum

jelas, anda dapat menghubungi Andri Susilowati dengan nomor telepon

082226549518.

Lampiran 4

DATA IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. No. Rekam medik :

3. Umur :

4. Jenis kelamin :

5. Status perkawinan :

6. Diagnosa :

7. Riwayat Operasi :

8. Suku bangsa :

9. Pendidikan :

a. Tamat SD

b. Tamat SLTP

c. Tamat SLTA

d. Tamat Perguruan Tinggi (D3/S1)

10. Pekerjaan :

a. PNS

b. Swasta

c. Buruh

d. Pedagang

e. Petani

f. Wiraswasta

g. Tidak Bekerja

Lampiran 5

LEMBAR OBSERVASI

Petunjuk Pengisian

Jawablah pertanyaan di bawah ini pada titik – titik yang tersedia, mencoret yang

tidak perlu maupun memberi tanda (V) sesuai dengan keadaan responden.

A. Identitas Responden

1. Nama : ………………………………………………………..

2. Umur : ………………………………………………………..

3. No. RM : ………………………………………………………..

B. Status Kesehatan

1. Suhu tubuh pre operasi : ......... oC

2. Lama puasa : .......... jam

3. Berat badan : ......... kg

4. Tinggi badan : ......... m

5. IMT : ......... kg/m2 (Kurus/tidak kurus)

Keterangan:

IMT kategori kurus : < 18,5 kg/m2

IMT kategori tidak kurus : >18,5 kg/m2

C. Tindakan Pembedahan/Anestesi

1. Jenis operasi : .........................................

2. Mulai pembiusan : Jam ..........................WIB

3. Selesai pembiusan : Jam .......................... WIB

4. Mulai pembedahan : Jam .......................... WIB

5. Selesai pembedahan : Jam .......................... WIB

6. Suhu Kamar Operasi : ......... oC

D. Kejadian Shivering

Indeks Massa Tubuh

(IMT)

Kejadian Shivering Waktu Menit ke... Ya Tidak

Kategori kurus

Kategori tidak kurus

Lampiran 6

JADWAL PENYUSUNAN SKRIPSI

NO KEGIATAN

WAKTU

Februari Maret April Mei Juni Juli

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan Proposal Skripsi

2 Seminar Proposal Skripsi

3 Revisi Proposal Skripsi

4 Perijinan Penelitian

5 Persiapan Penelitian

6 Pelaksanaan Penelitian

7 Pengolahan Data

8 Laporan Skripsi

9 Sidang Skripsi

10 Revisi Laporan Skripsi

Lampiran 7

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

No Kegiatan Biaya

1. Penyusunan proposal penelitian Rp. 250.000,-

2. Seminar proposal penelitian Rp. 150.000,-

3. Revisi proposal penelitian Rp. 100.000,-

4. Perijianan penelitian Rp. 450.000,-

5. Ethical clearance Rp. 100.000,-

6. Pelaksanaan penelitian, transportasi

(akomodasi )

Rp. 300.000,-

7. Foto kopi dan jilid Rp. 200.000,-

8. Cinderamata responden Rp. 300.000,-

9. Transportasi enumerator Rp. 150.000,-

10. Laporan penelitian Rp. 250.000,-

11. Sidang penelitian Rp. 200.000,-

12. Revisi laporan penelitian akhir Rp. 250.000,-

13. Biaya tak terduga Rp. 400.000,-

Jumlah Rp. 3.100.000,-

Lampiran 8

REKAP DATA

Nama Umur

Jenis

kelamin BB TB IMT

Jenis

pembedahan

Lama

operasi

Lama

puasa

Suhu tubuh

preoperasi Shivering Waktu

Ny. T 32 Perempuan 45 155 18,7 Obsgyn 40 menit 6 36,6 Tidak

Tn. P 32 Laki-Laki 50 165 18,3 Orthopedi 30 memit 6 36,7 Ya 10

Ny. S 33 Perempuan 51 156 20,9 Obsgyn 60 menit 8 37 Ya 20

Tn. M 65 Laki-Laki 50 167 17,9 Urologi 40 menit 7 36,8 Ya 12

Ny. D 32 Perempuan 44 155 18,3 Obsgyn 70 menit 7 37 Ya 30

Ny. S 35 Perempuan 46 158 18,4 Obsgyn 50 menit 6 37 Ya 15

Tn. H 38 Laki-Laki 53 170 18,3 Urologi 30 memit 6 37,1 Ya 10

Tn. P 65 Laki-Laki 55 159 21,7 Bedah umum 30 memit 6 36,9 Tidak

Tn. S 48 Laki-Laki 58 163 21,8 Orthopedi 40 menit 6 37,2 Tidak

Tn. D 57 Laki-Laki 80 170 27,6 Urologi 30 memit 6 36,8 Tidak

Ny. R 54 Perempuan 64 158 25,6 Obsgyn 120 menit 8 36,6 Ya 45

Tn. SU 55 Laki-Laki 55 161 21,2 Urologi 60 menit 8 36,3 Tidak

Tn. R 57 Laki-Laki 57 165 20,9 Urologi 60 menit 9 36,5 Tidak

Tn. S 65 Laki-Laki 50 165 18,3 Urologi 60 menit 9 36,9 Ya 45

Tn. M 65 Laki-Laki 49 163 18,4 Urologi 60 menit 7 36,6 Ya 15

Sdr. T 18 Laki-Laki 65 167 23,3 Orthopedi 30 memit 7 36,7 Tidak

Ny. R 35 Perempuan 52 158 20,8 Obsgyn 65 menit 6 37 Ya 20

Tn. D 57 Laki-Laki 53 170 18,3 Urologi 30 memit 6 36,4 Ya 10

Ny. T 65 Perempuan 57 156 23,4 Obsgyn 120 menit 8 36,2 Ya 50

Tn. S 64 Laki-Laki 54 171 18,4 Orthopedi 40 menit 8 36,5 Ya 30

Tn. R 48 Laki-Laki 67 170 23,1 Bedah umum 30 memit 7 36,6 Tidak

Tn. S 45 Laki-Laki 65 160 25,3 Urologi 45 menit 7 37 Tidak

Tn. J 65 Laki-Laki 46 168 16,2 Urologi 45 menit 7 36,5 Ya 10

Nn. B 25 Perempuan 54 154 22,7 Bedah umum 60 menit 6 36,7 Tidak

Tn. A 31 Laki-Laki 70 173 23,3 Bedah umum 60 menit 8 36,9 Ya 25

Ny. L 23 Perempuan 40 150 17,7 Obsgyn 45 menit 6 36,4 Ya 12

Sdr. A 22 Laki-Laki 47 164 17,4 Bedah umum 60 menit 8 37 Ya 15

Tn. W 59 Laki-Laki 48 165 17,6 Urologi 45 menit 7 36,6 Ya 10

Tn. N 63 Laki-Laki 48 164 17,8 Urologi 40 menit 7 36,2 Ya 15

Tn. T 48 Laki-Laki 52 168 18,4 Urologi 40 menit 7 36,5 Tidak

Tn. R 49 Laki-Laki 69 165 25,3 Urologi 50 menit 6 36,7 Tidak

Nn. A 21 Perempuan 46 158 18,4 Bedah umum 45 menit 6 36,5 Tidak

Tn. D 46 Laki-Laki 60 161 23,1 Bedah umum 45 menit 6 36,6 Tidak

Sdr. TF 21 Laki-Laki 49 163 18,4 Bedah umum 60 menit 8 36,3 Ya 30

Tn. S 61 Laki-Laki 45 160 17,5 Urologi 60 menit 8 37 Tidak

Tn. HS 65 Laki-Laki 63 167 25,8 Urologi 50 menit 7 36,7 Tidak

Tn. M 65 Laki-Laki 55 160 21,4 Urologi 45 menit 7 36,8 Tidak

Tn. L 48 Laki-Laki 53 170 18,3 Urologi 50 menit 6 37,1 Ya 30

Ny. A 33 Perempuan 45 158 18 Obsgyn 60 menit 6 36,9 Tidak

Ny. ST 65 Perempuan 44 155 18,3 Orthopedi 120 menit 8 36,6 Tidak

Lampiran 9

Frequency Table

IMT

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 18.5 kg/m2 19 47.5 47.5 100.0

Total 40 100.0 100.0

Kejadian shivering

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid Shivering 21 52.5 52.5 52.5

Tidak

shivering 19 47.5 47.5 100.0

Total 40 100.0 100.0

Crosstabs

Umur * Kejadian shivering Crosstabulation

Kejadian shivering

Total Shivering Tidak shivering

Umur Remaja Count 3 3 6

% of Total 7.5% 7.5% 15.0%

Dewasa awal Count 7 2 9

% of Total 17.5% 5.0% 22.5%

Dewasa akhir Count 11 14 25

% of Total 27.5% 35.0% 62.5%

Total Count 21 19 40

% of Total 52.5% 47.5% 100.0%

Jenis pembedahan * Kejadian shivering Crosstabulation

Kejadian shivering

Total Shivering Tidak shivering

Jenis

Pembedahan

Obsgyn Count 7 2 9

% of Total 17.5% 5.0% 22.5%

Orthopedi Count 3 2 5

% of Total 7.5% 5.0% 12.5%

Bedah umum Count 3 5 8

% of Total 7.5% 12.5% 20.0%

Urologi Count 8 10 18

% of Total 20.0% 25.0% 45.0%

Total Count 21 19 40

% of Total 52.5% 47.5% 100.0%

Lama puasa * Kejadian shivering Crosstabulation

Kejadian shivering

Total Shivering Tidak shivering

Lama puasa 6 jam Count 15 9 24

% of Total 37.5% 22.5% 60.0%

Total Count 21 19 40

% of Total 52.5% 47.5% 100.0%

Lama operasi * Kejadian shivering Crosstabulation

Kejadian shivering

Total Shivering Tidak shivering

Lama operasi 30-60 menit Count 16 19 35

% of Total 40.0% 47.5% 87.5%

60-120 menit Count 5 0 5

% of Total 12.5% .0% 12.5%

Total Count 21 19 40

% of Total 52.5% 47.5% 100.0%

Suhu tubuh preoperasi * Kejadian shivering Crosstabulation

Kejadian shivering

Total Shivering Tidak shivering

Suhu tubuh

preoperasi

36.5 Count 14 15 29

% of Total 35.0% 37.5% 72.5%

Total Count 21 19 40

% of Total 52.5% 47.5% 100.0%

IMT * Kejadian shivering Crosstabulation

Kejadian shivering

Total Shivering Tidak shivering

IMT 18.5 kg/m2 Count 5 14 19

% of Total 12.5% 35.0% 47.5%

Total Count 21 19 40

% of Total 52.5% 47.5% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square 9.950a 1 .002

Continuity Correctionb 8.050 1 .005

Likelihood Ratio 10.398 1 .001

Fisher's Exact Test .004 .002

Linear-by-Linear

Association 9.701 1 .002

N of Valid Casesb 40

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count

is 9.03.

b. Computed only for a 2x2 table

Symmetric Measures

Value

Approx.

Sig.

Nominal by

Nominal

Contingency

Coefficient .446 .002

N of Valid Cases 40

Risk Estimate

Value

95% Confidence

Interval

Lower Upper

Odds Ratio for IMT

(18.5

kg/m2)

8.960 2.140 37.522

For cohort Kejadian

shivering = Shivering 2.895 1.315 6.376

For cohort Kejadian

shivering = Tidak

shivering

.323 .144 .727

N of Valid Cases 40

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTAJl, KH, Ahmad Dahlan No, 20 Yogyakarta 55122

Telp, (0274) 512653 Fax. (0274) 566129, IGD : (0274) 370262, E-mail : pkujogja@yahoo,co,id

) / t t l t l , , r . r t

;a-.Jt€,tet >4.11 Jumadil Akhir 1438 Hl l0Maret2017

Nomor , 26ag Dr.24.2trrv2o17Hal : Ijin Studi Pendahuluan

Kepada Yth.Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes YogyakartaJl.Tatabumi No 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, DIy

Assqlamu'alaikum wr.wb. i

Memperhatikan surat Saudara Nomor : PP.03.11I14126312017 tanggal 27 Februari 2017 tentang permohonan StudiPendahuluan bagi:

Nama : Andri SusilowatiNIM : P07120213005Judul Penelit ian : Hubungan Indeks Massa Tubuh Dengan Kejadian Shivering pada pasien

Spinal AnestesiBersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya, kami dapat mengabulkan permohonan tersebut dengan ketentuan :

1. Bersedia mentaati peraturan yang berlaku di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.2. Bersedia mengganti barang yang dirusakkan selama menjalankan Studi Pendahuluan..3. Bersedia menyerahkan pas foto 2 x 3 sebanyak 2 lembar untuk arsip dan tanda pengenal.4. Bersedia memberikan biaya administrasi sebesar Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) berlaku untuk kurun waktu

1 (satu) bulan dan diselesaikan sebelum pelaksanaan.5. Setelah selesai Studi Pendahuluan bisa dilanjutkan penelitian dengan terlebih dahulu melapor ke Diklat dengan

menyerahkan proposal yang telah diujikan.6. Setelah selesai pengambilan data penelitian di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarla, peneliti wajib melapor ke

Diklat dengan membawa hasil penelitian yang belum diujikan untuk dikoreksi dan dibuatkan surat keteransanselesai penelitian.

7. Peneliti wajib menyerahkan hasil penelitian yang telah diujikan dan disyahkan kepada RS pKU Muh. yk.melalui Diklat dan menyerahkan Abstrak dan hqsil penelitian rumah sakit.

Catatan:

l. Sebelum melaksanakan penelitian kepada yang bersangkutan diminta menghadap Supervisor Diklat ( Hj.Sriyati, S.Kep.Ns )

2. Selama melakukan Studi Pendahuluan berkonsultasi dengan Pembimbing dari rumah sakit, yaitu :- Unit IBS

Jika ketentuan-ketentuan diatas tidak dapat dipenuhi maka dengan terpaksa kami akan meninjau ulang kerjasamadengan institusi bersangkutan untuk waktu-waktu selaniutnva.Demikian, untuk menjadikan maklumI4/as s al qmu' al a ikum wr.w b.

L2.3 .4 .5 .6 .

irektur Umum, Keuangan dan KepegawaianSupervisor PerbendaharaanSupervisor DiklatPembimbing yang bersangkutanPeneliti yang bersangkutan (Andri Susilowati)Arsip Cepat - lMutu - Nyaman - fungan - Isfami

"mNomorLamp.Hal.

NamaNIMJudul

Subyek penelitian

Pembimbing

AndriSuellowatlP071 2021 3005HubunganIndeksMasseTubuhDenganKejadianShiver ingPadaPasienSpinalAnestesi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

lndeks Masa Tubuh Dangan Kejadien Shivering

1. Sri Hendarsih, SKP, M.Kes

2. Dr. Jenita D T Donsu, SKM, M'Si

untuk melaksanakan penelitian di RS pKu Muhammadiyah Yogyakarta, Mulai Bulan April s/d

Juni 2017Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih'

Tembusan dieamPaikan KePada Yth' :

1 Kepala Bldang Dlklat RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

2 Kepata Bidang Keperawatan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

3 Direktur Poltekkes Kemenkee Yogyakarta

4 Arsip

Jl. Trtrbuml No. 3, Brnyurrdcm' Grmplng, Slomrn' D.I. Yogyrkrrtr

http r//www,poltokkolJ o( r.rc.ld

KEMENTEn,IAN I{E SEHATAN R.I.BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYMN

SI.IMBER DAYA MANUSIA KESEHATANPOLITEKNIK KEFEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

rn, D.I. Yogyrknrta Telp'/Far' (0274) 517601e-mrll I poltokker,dopksllyogyr@gmrll,com

: PP,o3./lr/4 t \ftb tzott Yogyakarta,t26 Marel 2017: 1 Proposal: Permohonan ljin Penelitian

Kepada Yth

Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

di ',

YOGYAKARTA

Dengan hormat,Sehubungan dengan ditaksanakannya penelitian untuk penyusunen Skripsi.

bagi Mahasiswa

semester Vlll Program studi D.lV Keperawatan pada Jurusan Keperawetan Politeknik Kesehatan

Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 20161201'7, bersama ini kami mengajukan permohonan ijin

oenelitian sebagai berikut :

ffi4 iiffi

KOMISI BTIK TTNELITIAN KBSEHATANPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKE S YOGYAKARTA

Jl. 'Iatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I.YogyakartaTelp/Fax.0274-617601

't

PERSETU.IUAN KOMISI ETIKNo. L B. 0 1. 0 I /KE-| I /XIX/3 7 5/2 0 I 7

Judul Hubungan Indeks MassaShivering pada Pasien PascaMuhammadyah Yogyakarta

Tubuh dengan KejadianSpinal Anestesi di RS PKU

Dokumen l. Protokol

2. Formulir pengajuan dokumen3. Penjelasan sebelum Penelitian4. Informed Consent

Nama Peneliti Andri SusilowatiDokteri Ahli medisyang berlanggungiawabTanggal Kelaikan Etik l 1 Ap r i l 2017Instsitusi peneliti Poltekkes Kemenkes Yosyakarta

Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Politeknik Kesehatan Kemenrerian KesehatanYogyakarta menyatakan bahwa protokol diatas telah memenuhi prinsip etis berdasarkan padaDeklarasi Helsinki 1975 dan oleh karena itu penelitian tersebut dapat dilaksanakan.

Surat Kelaikan Etik ini berlaku I (satu) tahun sejak tanggal terbit.

Komisi Etik Penelit ian Kesehatan (KEPK) Poli teknik Kesehatan Kementerian KesehararrYogyakarta memil iki hak untuk memantau kegiatan peneli t ian setiap saat. Penelir i wajibmenyampaikan laporan akhir setelah penelitian seiesai atau laporan kemajuan penelitian jikadibutuhkan.

Demikian, surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

NIP 196412241 98803 I 002

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTAJl, KH, Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122

Telp, (0274) 512653 Fax, (0274) 566129, IGD : (027a) 370262, E-mail : pkujogja@yahoo,co,id

23 Rajab 1438W 20 Apr1l2017

Nomor : 492, 1P1.24.21M2017Hal : Ijin Penelitian

';d|.),rj\At,* .

Kepada Yth.Kaprodi Keperawatan PolteKKes Kemenkes yogyakarta

Jl.Tatabumi No 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, DIy

Ass al qmu' ql aikum wr.wb.Memperhatikan surat Saudara Nomor :PP.03.11114/47612017 tanggal 30 Maret 2017 tentangpermohonan penelitianbagi:

NamaNIM

: Andri Susilowati: P07120213005

Judul Penelit ian : Hubungan Indeks Massa Tubuh Dengan Kejadian Shivering pada pasienPasca Spinal Anestesi di RS PKU Muhammadiyah yogyakarta

Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya, kami dapat mengabulkan permohonan tersebut denganketentuan :

l. Bersedia mentaati peraturan yang berlaku di RS PKU Muhammadiyah yogyakarta.2. Bersedia mengganti barang yang dirusakkan selama menjalankan Penelitian..3. Bersedia menyerahkan pas foto 2 x 3 sebanyak 2 lembar untuk arsip dan tanda pengenal.4. Bersedia memberikan biaya administrasi sebesar Rp. 400.000,- (Empat Ratus Ribu Rupiah) berlaku untuk

kurun waktu 6 (enam) bulan dan diselesaikan sebelum pelaksanaan.5. Pembayaran dilakukan di bagian Bank BNI Syariah RS PKU Muhammadiyah yogyakarta pada

jam kerja ( 08.00 - 13.00 WIB )6. Setelah selesai pengambilan data penelitian di RS PKU Muhammadiyah yogyakarta,

melapor ke Diklat dengan membawa hasil penelitian yang belum diujikan untuk dikoreksisurat keterangan selesai penelitian.

7 ' Peneliti wajib menyerahkan hasil penelitian yang telah diujikan dan disyahkan kepada RS pKU Muh. yk.melalui Diklat dan menyerahkan Abstrak dan hesil nenelitiankepada rumah sakit.

Catatan:

l' Sebelum melaksanakan penelitian kepada yang bersangkutan diminta menghadap Supervisor Diklat( Hj. Sriyati, S.Kep.Ns )

2' Selama melakukan Penelitian berkonsultasi dengan Pembimbing dari rumah sakit, yaitu :- Sugiyanto.,S.ST

Jika ketentuan-ketentuan diatas tidak dapat dipenuhi maka dengan terpaksa kami akan meninjau ulang kerjasamadengan institusi bersangkutan untuk waktu-waktu selaniutnva.Demikian, untuk menjadikan maklum

wr.wb.

!^,-

Direktur Umum, Keuangan dan KepegawaianSupervisor PerbendaharaanSupervisor DiklatPembimbing yang bersangkutanPeneliti yang bersangkutan (Andri Susilowati)Arsip

Cepat - fuLutu - ttf1aman - Qingan - Isfami

peneliti wajibdan dibuatkan

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTAJl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122

Telp. (0274) 512653 Fax, (0274) 566129, IGD : (0274) 370262, E-mail : pkujogja@yahoo.co,id

,;.Ar)rj\At,- ,,

SURAT KETERANGANN o. t7 74 I P[.24.6 N IIl20 | 7

t '

Assalamu'alaikum Wr. tlb. ,,

Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta memberikan keterangan bahwa:

Nama : ANDRI SUSILOWATI

NIM : P07120213005

Asal Institusi : Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Telah selesai melaksanakan Pengambilan Data di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

dengan judul

..HUBUNGAN INDEKS MASSA TUBUH DENGAN KEJADIAN SHIVERING PADA

PASIEN SPINAL ANESTESI DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA"

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Was s alamu' alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, S Juli 2017

Cepat - flLutu - grjaman - fungan - Isfami