Lampiran 1

ANGGARAN PENELITIAN

No. Kegiatan Volume Satuan Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp)

1.

Penyusunan Proposal

Penggandaan proposal 4 Paket 15.000 60.000

2.

Pengadaan bahan habis pakai

di lapangan

Bahan kontak 38 Buah 5.000 190.000

3. Transport Penelitian 15 Kl 10.000 150.000

4 Ethical Clearance 1 1 50.000 50.000

4.

ATK dan Penggandaan

a. Kertas 2 Rim 40.000 80.000

b. Foto Copy dan Jilid 1 Paket 175.000 175.000

c. Tinta Printer 2 Buah 50.000 100.000

d. Keping CD 1 Buah 10.000 10.000

6.

Penyusunan

Penggandaan Laporan KTI 4 Paket 40.000 160.000

JUMLAH 975.000

Lampiran 2

JADWAL PENELITIAN KARYA TULIS ILMIAH TAHUN 2017

Yogyakarta, Juli 2017

Peneliti

No Kegiatan WAKTU

DESEMBER JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan Proposal KTI/TA

2 Seminar Proposal KTI/TA

3 Revisi Proposal KTI/TA

4 Perijinan Penelitian

5 Persiapan Penelitian

6 Pelaksanaan Penelitian

7 Pengolahan Data

8 Penyusunan laporan KTI

9 SidangKTI

10 Revisi laporan KTI / TA

Lampiran 3

SURAT PERMOHONAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN

Dengan hormat,

Nama : Nurmala Wulandari

NIM : P07120114042

Dengan hormat,

Adalah Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Kementerian Kesehatan Yogyakarta

Program Studi D-III Keperawatan yang akan melakukan penelitian dengan judul “Gambaran

Pengetahuan Tentang Merokok Pada Orang Tua Yang Memiliki Anak Perokok Usia 10-15

Tahun Di Dusun Modinan” untuk memenuhi ketentuan melakukan kegiatan penyusunan

karya tulis ilmiah sebagai pernyataan mencapai derajat Diploma III Keperawatan. Tujuan dari

penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pengetahuan tentang merokok pada orang

tua yang memiliki anak perokok usia 10-15 tahun di Dusun Modinan .

Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon kesediaan Saudara untuk menjadi

asisten penelitian dengan membantu saya selama proses penelitian dalam mencari responden

yaitu orang tua yang memiliki anak merokok usia 10-15 tahun di Dusun Modinaan.

Sebagai bukti ketersediaan Saudara menjadi asisten dalam penelitian ini, saya

mohon ketersediaan Saudara untuk mengisi dan menandatangani lembar persetujuan yang

telah dipersiapkan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian san partisipasi Saudara

saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, Maret 2017

Peneliti

Lampiran 4

SURAT PERSETUJUAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………………………

Umur : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti

mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Nurmala Wulandari mahasiswa DIII

Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dengan judul “Gambaran Pengetahuan

Tentang Merokok Pada Orang Tua Yang Memiliki Anak Perokok Usia 10-15 Tahun Di

Dusun Modinan”.

Saya memutuskan untuk setuju ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela

tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya ingin mengundurkan diri, maka saya dapat

mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Yogyakarta, Maret 2017

Peneliti Yang membuat persetujuan

(…………………… ) (...…………………… )

Lampiran 5

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Ibu :

Nama Anak :

TTL anak/umur anak :

Alamat :

Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian dengan judul “Gambaran

pengetahuan tentang merokok pada orang tua yang memiliki anak perokok usia 10-15 tahun

di Dusun Modinan tahun 2017” yang akan dilakukan oleh :

Nama : Nurmala Wulandari

Alamat : Modinan RT/RW 14/22 Banyuraden Gamping Sleman Yogyakarta

Instansi : Program studi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

No. Hp : 089607612408

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

Sleman, ..... Maret 2017

Peneliti Responden

Nurmala Wulandari ( )

Lampiran 6

KUESIONER PENELITIAN

Tanggal pengambilan Data :

Kuesioner A : Karakteristik responden

Petunjuk pengisian : Pilihlah jawaban sesuai dengan Bapak/Ibu rasakan

dengan memberi check () pada kolom yang

disediakan, dan isi titik-titik yang tersedia dan semua

pertanyaan harus dijawab dengan satu pilihan.

A. Karakteristik Responden

1. Nama (Inisial) : .............................................

2. Umur/tanggal lahir : .............................................

3. Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

4. Agama

Islam

Kristen

Katholik

Hindu

Budha

5. Pendidikan terakhir

Tidak sekolah

SD/sederajat

SMP/sederajat

SMA/sederajat

PT

No. Kode :

Lampiran 6

6. Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Petani

Buruh

PNS/TNI/POLRI

Wiraswasta

Lain-lain(sebutkan):.......................

7. Penghasilan

< Rp 1.000.000,-

Rp 1.000.000,- sampai Rp 3.000.000,-

>Rp 3.000.000,-

8. Siapa saja yang merokok disekitar Anda : (jawaban boleh lebih dari 1)

Bapak Saudara

Ibu Anak

Suami

9. Berapa lama orang disekitar Anda mulai merokok : (rata-rata)

Kurang dari 1 tahun

1– 3 tahun

≤ 3 tahun

Lampiran 6

B. Kuesioner pengetahuan

Tanggal Pengambilan data :

Kuesioner B : Pengetahuan orang tua tentang merokok pada

orang tua yang memiliki anak perokok.

PETUNJUK PENGISIAN

Pilihan jawaban adalah B : Benar, S : Salah

1. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling sesuai dengan pendapat anda

seperti yang telah digambarkan oleh pernyataan yang tersedia.

2. Berikan tanda () pada salah satu pilihan yang tertera di belakang pertanyaan

untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih.

No. Pernyataan B S

1. Rokok merupakan hasil olahan tembakau yang terbungkus

2. Merokok berbahaya untuk kesehatan

3. Orang yang menghirup asap rokok dari orang yang merokok

dinamakan perokok pasif

4. Perokok pasif memiliki resiko lebih rendah terkena penyakit

kanker dan jantung

5. Bahaya yang ditanggung oleh perokok pasif 3 kali lipat lebih

berbahaya dari perokok aktif

6. Orang yang berada disekitar perokok adalah yang paling

banyak menghirup asap rokok

7. Asap rokok menyebabkan sesak nafas

8. Asap rokok hanya merugikan bagi orang yang merokok saja

9. Bahan berbahaya dan racun dalam rokok mengakibatkan

gangguan kesehatan

10. Asap rokok dalam tubuh dapat mempengaruhi jumlah oksigen

yang disalurkan ke jantung

11. Nikotin pada rokok dapat memberikan efek ketergantungan

12. Gas karbon monoksida pada asap rokok menyebabkan tubuh

kekurangan oksigen

13. Bila asap rokok dihirup ibu hamil tidak berbahaya

Lampiran 6

14. Nikotin tidak beracun bagi perokok

15. Jenis tembakau dapat menimbulkan bahaya bagi perokok

16. Penyakit jantung koroner bisa disebabkan oleh asap rokok

17. Kanker merupakan efek tidak langsung dari asap rokok

18. Rokok merupakan faktor penyebab kematian berhubungan

dengan penyakit stroke

19. Ibu hamil merokok dapat menyebabkan bayi lahir premature

20. Nikotin merupakan penyebab kanker otak

21. Noda kuning kecoklatan pada gigi dan kuku perokok

disebabkan oleh Tar

22. Asap rokok merupakan penyebab utama timbulnya kanker

paru-paru

23. Iritasi mata dan mual merupakan efek tidak langsung saat

menghirup asap rokok

24. Orang yang terpapar asap rokok berisiko dimenisa (mudah

lupa)

25. Batuk merupakan efek langsung dari menghirup asap rokok

Terima kasih atas partisipasinya

Lampiran 7

KUNCI JAWABAN KUESIONER B

No. Jawaban Pertanyaan Benar

(Favourable)

Salah

(Unfavourable)

1. B 1 0

2. B 1 0

3. B 1 0

4. S 0 1

5. B 1 0

6. B 1 0

7. B 1 0

8. S 0 1

9. B 1 0

10. B 1 0

11. B 1 1

12. B 1 1

13. B 1 1

14. S 0 1

15. B 1 0

16. B 1 0

17. B 1 0

18. B 1 0

19. B 1 0

20. B 1 0

21. B 1 0

22. B 1 0

23. S 0 0

24. B 1 0

25. S 0 1

Lampiran 8

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)

1. Saya adalah Nurmala Wulandari berasal dari Poltekkes Kemenkes Yogyakarta D-III

Keperawatan dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam

penelitian saya yang berjudul “Gambaran Pengetahuan Tentang Merokok Pada Orang

Tua Yang Memiliki Anak Perokok Usia 10-15 Tahun Di Dusun Modinan Banyuraden

Gamping Sleman”

2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pengetahuan orang tua

tentang anggota keluarga dengan perokok usia 10-15 tahun di Dusun Modinan

Banyuraden Gamping Sleman tahun 2017.

3. Penelitian ini dapat memberi manfaat yaitu memberikan gambaran pengetahuan orang tua

tentang anggota keluarga dengan perokok usia 10-15 tahun.

4. Penelitian ini akan berlangsung selama bulan Februari 2017 sampai dengan April 2017

dan kami akan memberikan kompensasi kepada anda berupa tas.

5. Sampel penelitian yaitu orang tua yang memiliki anak perokok usia 10-15 tahun Di

Dusun Modinan Banyuraden Gamping Sleman. Teknik pengambilan sampel dengan cara

Purposive sampling.

6. Prosedur pengambilan bahan penelitian/data dengan cara survey atau pemberian

kuesioner. Cara ini mungkin menyebabkan ketidak nyamanan yaitu menyita 45 menit

waktu responden tetapi anda tidak perlu khawatir karena peneliti memberikan

kompensasi berupa tas.

7. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini adalah

menambah pengetahuan anda tentang pengetahuan pada anak merokok usia 10-15 tahun.

8. Partisipasi anda bersifat sukarela, tidak ada paksaan, dan anda bisa sewaktu-waktu

mengundurkan diri dari penelitian ini.

9. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan. Bila ada hal-hal yang belum jelas, anda

dapat menghubungi Nurmala Wulandari dengan nomor telepon 089607612408

PENELITI

NURMALA WULANDARI

NIM.P07120114042