LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Kepada

Yth, Calon Responden

Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I GEDE FREDY VERDIANNPM : 11320025Pembimbing : I. Umi Romayati Keswara,S.KM.,M.Kes

II. Shinta Arini Ayu. S.Kep.,Ns.,M.Kes

Adalah Mahasiswa Program Studi Ilmu Kesehatan (PSIK) Universitas Malahayati

Program Studi Keperawatan yang sedang melakukan penelitian tentang ”Faktor-

Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Keputihan Di SMA N 1

Sekampung Udik Kecamatan Sekampung Udik Kabupaten Lampung Timur

Tahun 2015”.

Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang

berhubungan dengan kejadian keputihan.

Kegiatan ini di harapkan dari responden adalah mengisi kuesioner yang telah

tersedia. Peneliti akan menjaga dan menjamin kerahasiaan data dan akan

melakukan pemusnahan data yang telah di berikan responden setelah analisis data

di lakukan. Atas kesediaannya dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

I GEDE FREDY VERDIAN

11320025

INFORMED CONCENT

(PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (inisial) :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin :

Setelah diberikan penjelasan oleh peneliti tentang tujuan dan manfaat penelitian

yang berjudul: ”Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian

Keputihan Di SMA N 1 Sekampung Udik Kecamatan Sekampung Udik

Kabupaten Lampung Timur Tahun 2015”, maka dengan ini saya menyatakan

bersedia menjadi responden untuk membantu dan berperan serta demi kelancaran

penelitian tersebut.

Sekampung Udik, 2015

Peneliti Responden

I GEDE FREDY VERDIAN (...................................)11320025 Tanda tangan responden