5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 1/6

Lampiran 4

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Calon Responden

Di Tempat

Sehubungan dengan penelitian kami tentang ”Pengaruh Pemberian Air

Kelapa Muda pada Ibu Bersalin Primigravida terhadap Lama Kala I Fase

Aktif di Kamar Bersalin Rumah Sakit dr. Soepraoen Malang”, kami mohon

kesediaan Ibu untuk memberikan informasi dengan mengisi angket yang

kami berikan sesuai dengan keadaan Ibu yang sebenarnya.

Tujuan penelitian ini adalah untuk menyelesaikan Tugas Akhir Program

Diploma III Kebidanan. Identitas pribadi dan jawaban Ibu akan kami jamin

kerahasiaannya.

Demikian permohonan dari kami, atas bantuan dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

Malang, ...April 2012

Peneliti

Emy Silfiana

NIM. 09.2.078

5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 2/6

Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………. 

Umur :…………………………….. 

Jenis Kelamin : ……………………………. 

Alamat : …………………………….. 

Telah mendapatkan keterangan serta mengetahui manfaat dan tujuan

 penelitian yang berjudul “Pengaruh Mekanika Tubuh terhadap Penurunan

Intensitas Nyeri Punggung pada Multigravida Trimester II di Bidan Praktik 

Swasta “D” Kecamatan Wagir Kabupaten Malang”, menyatakan setuju / 

tidak setuju* diikutsertakan dalam penelitian ini. Saya percaya informasi

yang saya berikan dijamin kerahasiaannya.

Malang, …April 2012

Peneliti

Emy Silfiana

NIM. 09.2.078

Responden

(…………………) 

Nama terang

Keterangan : * coret yang tidak perlu

Lampiran 6

5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 3/6

 

LEMBAR OBSERVASI SEBELUM PERLAKUAN ( PRE TEST )

RespondenSkala Nyeri Numerik (0 - 10)

X1 

R1

R2

R3

R4

R5

R5

R6

R7

R8

Keterangan

X1 : Sebelum perlakuan

Lampiran 7

5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 4/6

 

LEMBAR OBSERVASI SETELAH PERLAKUAN ( POST TEST )

RespondenMekanika Tubuh Skala Nyeri Numerik (0-10)

0 1 X1 X2 

R1

R2

R3

R4

R5

R5

R6

R7

R8

Keterangan

0  : Tidak dilakukan

1  : Dilakukan

X1 : Sebelum perlakuan

X2 : Sesudah perlakuan

Lampiran 8

5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 5/6

 

 MASTER SHEET  INTENSITAS PENURUNAN SKALA NYERI

RespondenNilai

X2  – X1 Rank 

Tanda Rank 

X1 X2 + -

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

Jumlah + -

Keterangan

X1 : Sebelum perlakuan

X2 : Sesudah perlakuan

SURAT BUKTI PERNYATAAN PELAKSANAAN PENELITIAN

5/17/2018 Lamp Iran 2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/lamp-iran-2-55b079b006203 6/6

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Emy SilfianaNIM : 09.2.078

Prodi : Kebidanan Malang, Poltekkes RS dr. Soepraoen Malang

Menyatakan telah melaksanakan penelitian di rumah ……….. pada tanggal

……. April 2012 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Malang, …. April 2012 

Yang Membuat Pernyataan

Emy Silfiana

NIM. 09.2.078

Mengetahui,

Bidan

Dwi Murlianti, Amd.Keb

Responden

(………………….) 

Kepala Desa Mendalan Wangi

(…………………………………)