lama
-
Upload
alga-montana-heriyanto -
Category
Documents
-
view
55 -
download
0
description
Transcript of lama
![Page 1: lama](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022082319/553076944a79595c2b8b4751/html5/thumbnails/1.jpg)
Presentasi Kasus Poli
Pembimbing :
dr. H. Edy Tamtama, Sp.S
Oleh :
Abdul Kadir
1102008002
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf
Periode Kepaniteraan 03 September - 06 Oktober 2012
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
RSUD Gunung Jati Cirebon
![Page 2: lama](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022082319/553076944a79595c2b8b4751/html5/thumbnails/2.jpg)
LAPORAN KASUS RUANGAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Sudah Menikah
Alamat : Tugu Kidul, Indramayu
No. Rekam Medik : 748801
Tanggal Masuk : 26 - 09 - 2012
Dokter yang memeriksa : dr. H. Edy Tamtama, Sp.S
II. ANAMNESA (AUTO / ALLOANAMNESA)
Keluhan utama : Sering lupa
Keluhan tambahan : nyeri kepala berdenyut (kiri), sulit tidur
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Gunung Jati (RSGJ) dengan keluhan sering
lupa, paien juga mengeluh nyeri kepala berdenyut, keluhan tersebut dirasakan
pasien sejak ± 3bulan yang lalu. Pasien mengaku sering lupa kejadian yang
baru saja dialaminya, seperti lupa kembalian pada saat isi bensin, lupa
membawa uang berapa di dompet, lupa sudah sarapan atau belum, lupa telah
membuat janji dengan seseorang, lupa dengan siapa tadi pagi ia bertemu.
Kejadian ini sering berulang pada pasien. Namun pasien masih ingat kejadian-
kejadian di masa lalunya, pasien ingat berapa jumlah anaknya, ingat jalan
pulang ke rumahnya, dan lain-lain.
Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes melitus (-), trauma (-), hipertensi (+)
Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
1
![Page 3: lama](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022082319/553076944a79595c2b8b4751/html5/thumbnails/3.jpg)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna :
Kepala : Normocephale
Mata : Kedua konjungtiva tidak anemis, sclera tidak kterik
THT : Liang telinga lapang kanan dan kiri
Sekret AS (-) AD (-)
Hidung deviasi septum (-)
Tinitus (-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Tidak ada pembesaran Tiroid
Trakea tepat berada di tengah
Thorax : Cor : BJ1 – II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis
Status Neurologi
Kesadaran : Composmentis, GCS E4 V5 M6
Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-)
Kernig (-/-), Lasegue (-/-)
Pemeriksaan N. Kranialis
N I ( N. Olfactorius ) : Tidak dilakukan
N II ( N. Opticus ) : Refleks Cahaya Langsung (+/+)
Refleks Cahaya Tidak Langsung (+/+)
Lapang pandang penglihatan normal
Tes buta warna dan fundus okuli tidak dilakukan
N III, IV, VI ( N. Occulomotorius, N. Trochlearis,N. Abdusen )
Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-)
Pupil bulat, isokor, tepat berada ditengah
2
![Page 4: lama](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022082319/553076944a79595c2b8b4751/html5/thumbnails/4.jpg)
Gerakan bola mata baik ke segala arah, nistagmus (-), strabismus (-)
N V ( N. Trigeminus )
Sensorik : N. Ophtalmicus (+)
N. Maxilaris (+)
N. Mandibularis (+)
Motorik : Gerakan mengunyah baik
N VII ( N. Fasialis )
Mengangkat alis : (+/+)
Membuka mata : (+/+)
Lipatan Nasolabial : (+/+) simetris
(Nasolabial Fold)
N VIII ( N. Vestibulocochlearis ) : Tidak dilakukan
N IX, X ( N.Glossopharingeus, N. Vagus )
Uvula tidak deviasi, Refleks menelan baik
N XI ( N. Accesorius )
Mengangkat bahu (M. Trapezius) : (+ / +)
Menoleh kanan dan kiri (M. Sternocleidomastoideus) : (+ / +)
N XII ( N. Hipoglossus )
Kedudukan lidah berada di tengah.
Pemeriksaan Fungsi Motorik
Kekuatan otot : Ekstremitas superior (5/5)
Ekstremitas inferior (5/5)
Gerak : Ekstremitas superior (B/B)
Ekstremitas inferior (B/B)
Tonus : Ekstremitas superior (N/N)
Ekstremitas inferior (N/N)
Pemeriksaan Fungsi Sensorik
Raba : Ekstremitas superior (+/+)
Ekstremitas inferior (+/+)
Nyeri : Ekstremitas superior (+/+)
3
![Page 5: lama](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022082319/553076944a79595c2b8b4751/html5/thumbnails/5.jpg)
Ekstremitas inferior (+/+)
Reflek Fisiologis
BPR (+/+) KPR (+/+)
TPR (+/+) APR (+/+)
Reflek Patologis
Hoffman : (-/-) Tromner : (-/-)
Babinski : (-/-) Chaddock : (-/-)
Fungsi SSO
BAB : (+), BAK (+), Keringat (+)
Fungsi Kognitif :
1. Kesadaran : komposmentis
2. Orientasi
- Waktu : baik. Ditanyakan hari ini hari apa, tanggal berapa, besok hari apa.
- Tempat : baik, ditanyakan tempat berada sekarang, dikota apa, pulau apa
- Orang : baik, menyebutkan namanya, siapa yang sedang memeriksa.
3. Konsentrasi : baik, disuruh menyebutkan nama bulan lalu diulang terbalik.
4. Daya Ingat :
Jangka pendek : buruk, ditanyakan tadi pagi makan apa.
Jangka panjang : baik, ditanyakan nikah umur berapa, jumlah anak ada
berapa, pulang ke rumah lewat jalan mana.
Segera : baik
5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum :
Sesuai usia dan taraf pendidikan ditanyakan siapa nama presiden
Indonesia jawaban SBY, Presiden Amerika jawaban Obama, pulau terbesar di
Indonesia jawaban Kalimantan.
6. Pikiran abstrak : baik, ditanyakan panjang tangan artinya pencuri
4
![Page 6: lama](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022082319/553076944a79595c2b8b4751/html5/thumbnails/6.jpg)
RESUME
Pada Anamnesis didapatkan
Pasien datang ke RSUD Gunung Jati (RSGJ) dengan keluhan sering
lupa, paien juga mengeluh nyeri kepala berdenyut, keluhan tersebut dirasakan
pasien sejak ± 3bulan yang lalu. Pasien mengaku sering lupa kejadian yang
baru saja dialaminya, seperti lupa kembalian pada saat isi bensin, lupa
membawa uang berapa di dompet, lupa telah membuat janji dengan seseorang,
lupa dengan siapa tadi pagi ia bertemu. Kejadian ini sering berulang pada
pasien. Namun pasien masih ingat kejadian-kejadian di masa lalunya, pasien
ingat berapa jumlah anaknya, ingat jalan pulang ke rumahnya, dan lain-lain.
O1 3 bulan yang lalu
O2 Lupa
P1 -
P2 nyeri kepala
P3
Q1 Berdenyut
Q2 Terus menerus
R
S Menetap
T -
Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan
5
![Page 7: lama](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022082319/553076944a79595c2b8b4751/html5/thumbnails/7.jpg)
1) Status Interna Dalam batas normal
2) Status Neurologi
Refleks Meningeal
negatif
N. Kranialis
N. II ( N.Opticus ) : tak ada kelainan
N. III, IV, VI ( N. Opthalmicus, N. Trochlearis, N. Abdussen) :
gerakan bola mata baik ke segala arah.
N. V ( N.Trigeminus ) : tak ada kelainan.
N. VII ( N. Fasialis ) : tak ada kelainan.
IX, X ( N. Glossopharyngeus, N. Vagus ) : tak ada kelainan
N. XI ( N. Accessorius ) : tak ada kelainan.
N XII ( N. Hypoglossus ) : lidah berada di tengah
Fungsi Motorik
Kekuatan otot : Ekstremitas superior (5/5)
Ekstremitas inferior (5/5)
Gerak : Ekstremitas superior (B/B)
Ekstremitas inferior (B/B)
Tonus : Ekstremitas superior (N/N)
Ekstremitas inferior (N/N)
Fungsi Sensorik
Dalam Batas Normal
Refleks Fisiologis
Dalam batas normal
Refleks Patologis
Babinsky (-/-), Chaddock (-/-)
6
![Page 8: lama](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022082319/553076944a79595c2b8b4751/html5/thumbnails/8.jpg)
IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : TD : 180/100 mmHg, sering lupa, nyeri kepala
berdenyut, daya ingat jangka pendek buruk.
Diagnosis Topis : vascular, sternocleidomastoideus, lobus frontalis.
Diagnosis Etiologis : hipertensi, TVH, demensia ringan
V. Diagnosis Banding
depresi
VI. Pemeriksaan Anjuran
CT Scan Kepala.
MRI
VII. Terapi
• Terapi suportif
– Dialon
Komposisi : indometacin famesil
Indikasi : Menghilangkan gejala inflamasi & nyeri pd AR, artritis
deformans, lumbago, periartritis pd banu, sindroma leher-bahu-
lengan.
Kontra indikasi : Tukak lambung, diskrasia darah berat, ggn fungsi
lati, ginjal & jantung berat
– Valisanbe
Kandungan : Diazepam 2 mg; 5 mg/tablet
Indikasi : Keadaan neurotis, psikosomatis, penyakit otot yang
bersifat rheumatis dan traumatis, meringankan gejala yang timbul
karena penghentian alkohol akut, status epilepticus, pre dan post
operasi
Kontra indikasi : psikosis berat; kehamilan trisemester 1; galukoma
sudut sempit. Bayi prematur, serangan asma akut
MYORES
7
![Page 9: lama](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022082319/553076944a79595c2b8b4751/html5/thumbnails/9.jpg)
Indikasi : Spasme otot yg menyertai ggn statik & fungsional dr spina
(sindrom servikal & lumbar); ssdh op utk hemiasi diskus
intervertebra atau OA panggul. Terapi penunjang utk spasme otot
akibat ggn neurologi, misalnya sklerosis multipel, mielopati kronik,
peny degeneratif dr korda spinalis, & cerebral palsy.
Kontra indikasi : disfungsi hati
– Degrium
Komposisi : Flunarizine
Indikasi : Profilaksis dan terapi migren, gangguan peredaran darah
serebral dan perifer.
Kontra indikasi : Terapi β-bloker, depresi, parkinson.
Dialon, valisanbe, myores, degrium mf. La. Pulv da in cup
– Irtan plus
Komposisi : Irbesartan 300 mg, hydrochlorothiziade 12.5 mg
Indikasi : Pengobatan hipertensi esensial.
Kontra indikasi : Hamil trimester 2 & 3, laktasi. Ggn ginjal berat (bersihan kreatinin < 30 mL/mnt), hipokalemia refrakter, hiperkalsemia, ggn hati berat, sirosis biliar & kolestasis.
– Memoran
Komposisi : Phosphafidyl senne 100 mg
Indikasi : Suplemen utk menunjang fungsi daya ingat
Kontra indikasi : Hipersensitif terhadap komponen phosphatidyl serine.
VIII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
8