Presentasi Kasus Poli

Pembimbing :

dr. H. Edy Tamtama, Sp.S

Oleh :

Abdul Kadir

1102008002

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Periode Kepaniteraan 03 September - 06 Oktober 2012

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

RSUD Gunung Jati Cirebon

LAPORAN KASUS RUANGAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Sudah Menikah

Alamat : Tugu Kidul, Indramayu

No. Rekam Medik : 748801

Tanggal Masuk : 26 - 09 - 2012

Dokter yang memeriksa : dr. H. Edy Tamtama, Sp.S

II. ANAMNESA (AUTO / ALLOANAMNESA)

Keluhan utama : Sering lupa

Keluhan tambahan : nyeri kepala berdenyut (kiri), sulit tidur

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Gunung Jati (RSGJ) dengan keluhan sering

lupa, paien juga mengeluh nyeri kepala berdenyut, keluhan tersebut dirasakan

pasien sejak ± 3bulan yang lalu. Pasien mengaku sering lupa kejadian yang

baru saja dialaminya, seperti lupa kembalian pada saat isi bensin, lupa

membawa uang berapa di dompet, lupa sudah sarapan atau belum, lupa telah

membuat janji dengan seseorang, lupa dengan siapa tadi pagi ia bertemu.

Kejadian ini sering berulang pada pasien. Namun pasien masih ingat kejadian-

kejadian di masa lalunya, pasien ingat berapa jumlah anaknya, ingat jalan

pulang ke rumahnya, dan lain-lain.

Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes melitus (-), trauma (-), hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

1

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna :

Kepala : Normocephale

Mata : Kedua konjungtiva tidak anemis, sclera tidak kterik

THT : Liang telinga lapang kanan dan kiri

Sekret AS (-) AD (-)

Hidung deviasi septum (-)

Tinitus (-)

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran Tiroid

Trakea tepat berada di tengah

Thorax : Cor : BJ1 – II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis

Status Neurologi

Kesadaran : Composmentis, GCS E4 V5 M6

Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-)

Kernig (-/-), Lasegue (-/-)

Pemeriksaan N. Kranialis

N I ( N. Olfactorius ) : Tidak dilakukan

N II ( N. Opticus ) : Refleks Cahaya Langsung (+/+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+/+)

Lapang pandang penglihatan normal

Tes buta warna dan fundus okuli tidak dilakukan

N III, IV, VI ( N. Occulomotorius, N. Trochlearis,N. Abdusen )

Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-)

Pupil bulat, isokor, tepat berada ditengah

2

Gerakan bola mata baik ke segala arah, nistagmus (-), strabismus (-)

N V ( N. Trigeminus )

Sensorik : N. Ophtalmicus (+)

N. Maxilaris (+)

N. Mandibularis (+)

Motorik : Gerakan mengunyah baik

N VII ( N. Fasialis )

Mengangkat alis : (+/+)

Membuka mata : (+/+)

Lipatan Nasolabial : (+/+) simetris

(Nasolabial Fold)

N VIII ( N. Vestibulocochlearis ) : Tidak dilakukan

N IX, X ( N.Glossopharingeus, N. Vagus )

Uvula tidak deviasi, Refleks menelan baik

N XI ( N. Accesorius )

Mengangkat bahu (M. Trapezius) : (+ / +)

Menoleh kanan dan kiri (M. Sternocleidomastoideus) : (+ / +)

N XII ( N. Hipoglossus )

Kedudukan lidah berada di tengah.

Pemeriksaan Fungsi Motorik

Kekuatan otot : Ekstremitas superior (5/5)

Ekstremitas inferior (5/5)

Gerak : Ekstremitas superior (B/B)

Ekstremitas inferior (B/B)

Tonus : Ekstremitas superior (N/N)

Ekstremitas inferior (N/N)

Pemeriksaan Fungsi Sensorik

Raba : Ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/+)

Nyeri : Ekstremitas superior (+/+)

3

Ekstremitas inferior (+/+)

Reflek Fisiologis

BPR (+/+) KPR (+/+)

TPR (+/+) APR (+/+)

Reflek Patologis

Hoffman : (-/-) Tromner : (-/-)

Babinski : (-/-) Chaddock : (-/-)

Fungsi SSO

BAB : (+), BAK (+), Keringat (+)

Fungsi Kognitif :

1. Kesadaran : komposmentis

2. Orientasi

- Waktu : baik. Ditanyakan hari ini hari apa, tanggal berapa, besok hari apa.

- Tempat : baik, ditanyakan tempat berada sekarang, dikota apa, pulau apa

- Orang : baik, menyebutkan namanya, siapa yang sedang memeriksa.

3. Konsentrasi : baik, disuruh menyebutkan nama bulan lalu diulang terbalik.

4. Daya Ingat :

Jangka pendek : buruk, ditanyakan tadi pagi makan apa.

Jangka panjang : baik, ditanyakan nikah umur berapa, jumlah anak ada

berapa, pulang ke rumah lewat jalan mana.

Segera : baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum :

Sesuai usia dan taraf pendidikan ditanyakan siapa nama presiden

Indonesia jawaban SBY, Presiden Amerika jawaban Obama, pulau terbesar di

Indonesia jawaban Kalimantan.

6. Pikiran abstrak : baik, ditanyakan panjang tangan artinya pencuri

4

RESUME

Pada Anamnesis didapatkan

Pasien datang ke RSUD Gunung Jati (RSGJ) dengan keluhan sering

lupa, paien juga mengeluh nyeri kepala berdenyut, keluhan tersebut dirasakan

pasien sejak ± 3bulan yang lalu. Pasien mengaku sering lupa kejadian yang

baru saja dialaminya, seperti lupa kembalian pada saat isi bensin, lupa

membawa uang berapa di dompet, lupa telah membuat janji dengan seseorang,

lupa dengan siapa tadi pagi ia bertemu. Kejadian ini sering berulang pada

pasien. Namun pasien masih ingat kejadian-kejadian di masa lalunya, pasien

ingat berapa jumlah anaknya, ingat jalan pulang ke rumahnya, dan lain-lain.

O1 3 bulan yang lalu

O2 Lupa

P1 -

P2 nyeri kepala

P3

Q1 Berdenyut

Q2 Terus menerus

R

S Menetap

T -

Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan

5

1) Status Interna Dalam batas normal

2) Status Neurologi

Refleks Meningeal

negatif

N. Kranialis

N. II ( N.Opticus ) : tak ada kelainan

N. III, IV, VI ( N. Opthalmicus, N. Trochlearis, N. Abdussen) :

gerakan bola mata baik ke segala arah.

N. V ( N.Trigeminus ) : tak ada kelainan.

N. VII ( N. Fasialis ) : tak ada kelainan.

IX, X ( N. Glossopharyngeus, N. Vagus ) : tak ada kelainan

N. XI ( N. Accessorius ) : tak ada kelainan.

N XII ( N. Hypoglossus ) : lidah berada di tengah

Fungsi Motorik

Kekuatan otot : Ekstremitas superior (5/5)

Ekstremitas inferior (5/5)

Gerak : Ekstremitas superior (B/B)

Ekstremitas inferior (B/B)

Tonus : Ekstremitas superior (N/N)

Ekstremitas inferior (N/N)

Fungsi Sensorik

Dalam Batas Normal

Refleks Fisiologis

Dalam batas normal

Refleks Patologis

Babinsky (-/-), Chaddock (-/-)

6

IV. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : TD : 180/100 mmHg, sering lupa, nyeri kepala

berdenyut, daya ingat jangka pendek buruk.

Diagnosis Topis : vascular, sternocleidomastoideus, lobus frontalis.

Diagnosis Etiologis : hipertensi, TVH, demensia ringan

V. Diagnosis Banding

depresi

VI. Pemeriksaan Anjuran

CT Scan Kepala.

MRI

VII. Terapi

• Terapi suportif

– Dialon

Komposisi : indometacin famesil

Indikasi : Menghilangkan gejala inflamasi & nyeri pd AR, artritis

deformans, lumbago, periartritis pd banu, sindroma leher-bahu-

lengan.

Kontra indikasi : Tukak lambung, diskrasia darah berat, ggn fungsi

lati, ginjal & jantung berat

– Valisanbe

Kandungan : Diazepam 2 mg; 5 mg/tablet

Indikasi : Keadaan neurotis, psikosomatis, penyakit otot yang

bersifat rheumatis dan traumatis, meringankan gejala yang timbul

karena penghentian alkohol akut, status epilepticus, pre dan post

operasi

Kontra indikasi : psikosis berat; kehamilan trisemester 1; galukoma

sudut sempit. Bayi prematur, serangan asma akut

MYORES

7

Indikasi : Spasme otot yg menyertai ggn statik & fungsional dr spina

(sindrom servikal & lumbar); ssdh op utk hemiasi diskus

intervertebra atau OA panggul. Terapi penunjang utk spasme otot

akibat ggn neurologi, misalnya sklerosis multipel, mielopati kronik,

peny degeneratif dr korda spinalis, & cerebral palsy.

Kontra indikasi : disfungsi hati

– Degrium

Komposisi : Flunarizine

Indikasi : Profilaksis dan terapi migren, gangguan peredaran darah

serebral dan perifer.

Kontra indikasi : Terapi β-bloker, depresi, parkinson.

Dialon, valisanbe, myores, degrium mf. La. Pulv da in cup

– Irtan plus

Komposisi : Irbesartan 300 mg, hydrochlorothiziade 12.5 mg

Indikasi : Pengobatan hipertensi esensial.

Kontra indikasi : Hamil trimester 2 & 3, laktasi. Ggn ginjal berat (bersihan kreatinin < 30 mL/mnt), hipokalemia refrakter, hiperkalsemia, ggn hati berat, sirosis biliar & kolestasis.

– Memoran

Komposisi : Phosphafidyl senne 100 mg

Indikasi : Suplemen utk menunjang fungsi daya ingat

Kontra indikasi : Hipersensitif terhadap komponen phosphatidyl serine.

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

8