BAB I

PENDAHULUAN

Kista adalah pertumbuhan berupa kantung yang tumbuh dibagian tubuh tertentu. Kista

ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh dalam

ovarium. Penemuan kista ovarium pada seorang wanita akan sangat ditakuti oleh karena

adanya kecenderungan menjadi ganas, tetapi kebanyakan kista ovarium memiliki sifat yang

jinak (80-84%). Pada wanita usia muda (biasanya kurang dari 40 tahun) resiko pertumbuhan

menjadi ganas berkurang, oleh karena itu kista dapat dikontrol dengan USG pelvis. Ada

beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita

wanita yang mulai menopause.

Jika kista membesar, maka dilakukan tindakan pembedahan. Indikasi umum operasi

dilakukan apabila besar tumor melebihi 5 cm baik dengan gejala maupun tanpa gejala. Hal

tersebut diikuti dengan pemeriksaan patologi anatomi untuk memastikan keganasan sel dari

tumor tersebut.

Setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah pengangkatan

kista, akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara umum berarti suatu tindakan

menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang

menimbulkan rasa sakit pada tubuh.1

Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total , yaitu hilangnya kesadaran

secara total, anestesi lokal , yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada

sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih

luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan

dengannya. Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya

melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan

kesadaran. Teknik anestesi ini dapat dilakukan salah satunya dalam menangani proses operasi

kasus kista ovarium.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Miftahurohmah

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Lada no. 20

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal Masuk : 24 Agustus 2015

B. ANAMNESIS

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan keluar menstruasi yang tidak

kunjung selesai sejak 2 bulan yang lalu. Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan

pasien pada tanggal 24 Agustus 2015, di Instalasi Gawat Darurat RSUD Cilegon. Pasien

merupakan pasien bagian Obstetri dan Ginekologi dengan diagnosis kista ovarium bilateral.

- Keluhan utama

Os datang dengan keluhan menstruasi yang tidak kunjung selesai sejak 2 bulan lalu.

- Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluh menstruasi yang tidak kunjung selesai sejak 2 bulan lalu. Setiap hari os

mengganti pembalut sebanyak 2-3 kali. Os mengaku darah yang keluar tampak encer,

terkadang terdapat gumpalan. Os mengaku baru pertama kali mengalami keluhan

tersebut. Os mengeluh terdapat nyeri pinggang yang hilang timbul sejak 2 bulan

terakhir. Nyeri pinggang muncul tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas.

Selama mengalami keluhan, os merasa mudah lelah dalam beraktivitas. Keluhan yang

2

dialami pasien tidak disertai dengan mual muntah, nyeri perut, penurunan berat badan

yang drastis, perdarahan lain seperti mimisan atau gusi yang mudah berdarah. Tidak

terdapat masalah pada siklus menstruasi sebelumnya, buang air kecil dan buang air

besar.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Os menyakal memiliki riwayat penyakit asma, diabetes melitus, hipertensi, dan alergi.

- Riwayat tindakan Operatif

Os mengaku belum pernah menjalani operasi sebelumnya.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pemeriksaan Fisik pada tanggal 24 Agustus 2015.

1. Keadaan Umum

a. Kesan Sakit : Tampak sakit Sedang

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Berat Badan: 65 Kg

2. Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 80 X/mnt

c. Respirasi : 20 x/mnt

d. Suhu : 36 °C

3. Status Generalis

A. Kepala

i. Rambut : rambut berwarna hitam, distribusi merata

ii. Kepala : normocephali, tidak ada deformitas

iii. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

iv. Telinga : tidak hiperemis, tidak oedem, tidak ada nyeri tekan atau nyeri

tarik, tidak ada sekret yang keluar dari telinga

v. hidung : tampak simetris, tidak tampak deformitas

vi. mulut : bibir tampak pucat, tidak sianosis dan tidak kering, tidak ada

trismus

3

vii. gigi : tidak ada karies, tidak menggunakan gigi palsu

B. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak teraba ada pembesaran

massa, trakea ditengah

C. Thoraks

i. Pulmo

1. Inspeksi : bentuk dada simetris, dan gerak hemitoraks kanan kiri simetris

dalam kondisi dinamis dan statis.

2. palpasi : Vocal fremitus teraba simetris di kedua hemithoraks,

pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi

3. perkusi : sonor diseluruh lapag paru

4. Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

ii. cor

1. inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

2. palpasi : teraba ictus cordis pada sela iga ke 5 pada linea

midclavicularis sinistra

3. perkusi : batas atas kiri sela iga ke 2 line parasternalis sinistra, batas

atas kanan jantung sela iga ke 2 pada linea sternalis dextra,

batas kiri jantung sela iga ke 5 linea midclavicularis sinisra.

4. auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdengan bunyi jantung

tambahan, gallop (-), murmur(-)

D. Abdomen

1. Inspeksi : tampak kulit sawo matang, efloresensi (-)

2. auskultasi : bising usus (+) sebanyak 2x/menit

3. perkusi : timpani

4.palpasi : nyeri tekan (-) hepatosplenomegali (-)

E. ekstremitas

I. superior : sianosis(-), edem (-), ikterik (-), tidak ada deformitas, akral

teraba hangat

4

ii. inferior : sianosis (-), edem (-), ikterik(-), tidak ada deformitas, akral

teraba hangat

F. Punggung

Tidak ada kelainan bentuk vertebrae

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah

Jenis Pemeriksaan Nilai Pasien Nilai normal

Keterangan

Gula darah Gula darah sewaktu 70 <200 mg/dl

Normal

Darah Rutin Hemoglobin 7,3 g/dl 12-16 g/dl

Menurun

Leukosit 7.800/uL 5000-10.000

Normal

Hematokrit 25,6% 37-43 % Menurun

Trombosit 225.000/uL 150-450rb uL

Normal

Hematologi Masa pembekuan 9 menit 5-15 menit

Normal

Masa perdarahan 2 menit 1-6 menit

Normal

Elektrolit Klorida 104,6 mmol/L 95 - 107 Normal

Natrium 139,9 mmol/L 135 - 155

Normal

Kalium 3,34 mmol/L 3,6 – 5,5 Menurun

Fungsi ginjal Ureum 10 mg/dL 17 – 43 Normal

Kreatinin 0,5 mg/dL 0,6 – 1,2 Normal

Fungsi hati SGOT 12 U/L <31 Normal

5

SGPT 22 U/L <31 Normal

Golongan darah/rhesus O Rh+ - -

HbsAg Negatif - -

Anti HIV Non reaktif - -

Foto rontgen thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal.

USG abdomen : kista ovarium bilateral

E. KESAN ANESTESI

Pasien seorang perempuan berusia 25 tahun dengan diagnosis kerja kista ovarium,

menometroagia dan anemia. Pasien termasuk dalam ASA I yaitu pasien penyakit bedah tanpa

disertai dengan penyakit sistemik.

F. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka

diagnosis preoperative berupa kista ovarium, menometroagia dan anemia. Diagnosis anastesi

ASA I. Jenis operasi yatu kistektomi. Jenis anaestesia yang digunakan adalah regional

anestesia (subarachnoid block anesthesia).

BAB III6

LAPORAN ANESTESI

A. Preoperatif

1. Informed consent mengenai rencana tindakan kistektomi dengan metode anestesi

regional

2. Melakukan rontgen

3. Pengambilan sampel darah

4. Pemasangan infus ringer laktat 500 cc, mengalir lancar

5. Pemberian transfusi sebanyak 2 kantong untuk memperbaiki kadar Hb.

6. Skin test cefotaxime dan injeksi cefotaxime 1 gr

7. Konsultasi dokter spesialis obstetri dan ginekologi

8. Keadaan umum tampak lemah

9. Kesadaran composentis

10. Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 80 X/mnt

c. Respirasi : 20 x/mnt

d. Suhu : 36 °C

B. Premedikasi Anestesi

Sebelum dilakukan tindakan anestesi diberikan antiemetik berupa ondansetron 4 mg

secara bolus IV.

C. Tindakan Anestesi

Pasien diposisikan dalam posisi duduk, kepala menunduk, setelah itu ditetntukan

lokasi penyuntikan obat anestesi di L3-L4 yaitu di atas titik hasil perpotongan antara garis

yang menghubungkan crista iliaca dextra dan sinistra dengan garis vertical tulang vertebra

yang berpotongan di vertebra lumbal 4. Setelah itu, dilakukan tindakan asepsis-antisepsis

dengan kasa steril dan povidone iodin pada lokasi penyuntikan dan sekitarnya. Kemudian,

dilakukan penyuntikan obat anestesi pada daerah yang telah ditentukan, penyuntikan

7

dilakukan menggunakan jarum spinal no. 27 GA, setelah mencapai ruang subarachnoid,

jarum spinal dilepaskan sehingga hanya tersisa kanulnya, lalu dipastikan sampai LCS keluar

melalui kanul, baru kemudian dilakukan penyuntikan obat anestesi regional yaitu,

Bupivacaine 20 mg, dengan terlebih dahulu melakukan aspirasi, melihan penambahan

volume cairan didalam spuit yang menandakan jarum masih berada di ruang subarachnoid

yang berisi LCS. Penyuntikan dilakukan sampai setengah dosis obat, lalu dilakukan aspirasi

kembali untuk memastikan jarum tidak bergeser, baru kemudian dilakukan penyuntikan obat

yang tersisa di spuit.

Setelah semua obat sudah disuntikan, luka bekas suntikan ditutup dengan kasa steril

dan micropore. Kemudian pasien dibaringkan ke posisi operasi, sambil dilakukan

pemasangan duk steril sehingga hanya daerah operasi yang terlihat. Selain itu juga dilakukan

tes apakah obat anestesi sudah mulai bekerja dengan menanyakan apakan kedua tungkai

bawah pasien, mengalami kesemutan atau mulai sulit dan tidak bisa digerakan, ditanyakan

juga adakah keluhan mual, nyeri kepala dan sesak.

D. Pemantauan selama tindakan anestesi

Pemantauan keadaan pasien terhadap tindakan anestesi dilakukan mulai dari

masuknya pasien ke kamar operasi sampai tindakan operasi selesai. Pemantauan dilakukan

terhadap fungsi kardiovaskuler, fungsi respirasi dan pemberian carain. Pemantauan fungsi

kardiovaskuler dilakukan terhadap tekanan darah dan frekuensi nadi, pemantuan fungsi

respirasi dilakukan terhadap inspeksi pernapasan spontan dan saturasi oksigen, kedua

pemantuan itu dilakukan setiap 5 menit selama tindakan berlangsung.

Lampiran Monitoring tindakan operasi

Jam Tindakan Tekanan Darah Nadi Saturasi

13.30 Pasien masuk kamar operasi, dibaringkan

di meja operasi, dilakukan pemasangan

manset di lengan kiri atas, dan diberikan

ondansetron 4 mg secara bolus pada IV

line.

126/80 82 100

8

13.35 Dilakukan spinal anestesi pada L3-L4. 120/70 80 100

13.40 Operasi dimulai 108/73 80 100

13.45 Diberikan dormicum sebanyak 5 mg

secara IV.

100/65 82 100

13.50 Dberikan efedrin sebanyak 10 mg secara

IV.

89/60 80 100

13.55 Diberikan tramadol 100 mg secara drip. 130/80 80 100

14.00 - Diberikan pronalges suppositoria

- Operasi selesai

120/75 75 100

E. Laporan Anestesi

1. Diagnosis Pra Bedah : kista ovarium bilateral

2. Diagnosis Pasca Bedah : kista ovarium bilateral

3. Penatalaksanaan Preoperasi : infus RL 500 cc, transfusi PRC sebanyak 2 kantong

4. Penatalaksanaan Anestesi

a. Jenis pembedahan : kistektomi

b. Jenis anestesi : anestesi regional

c. Teknik anestesi : Sub Arachnoid Block, L3-L4, LCS +, jarum spinal no

27 GA

d. Mulai anestesi : pukul 13.40

e. Mulai Operasi : pukul 13.45

f. Premedikasi : Ondansetron 4 mg

g. Medikasi : Bupivacaine 20 mg, Dormicum 5 mg, Efederin 10 mg,

Tramadol 100 mg drip, Pronalges Supp 100 mg

h. Respirasi : pernapasan spontan

i. Cairan Durante operasi: RL 500cc

j. Tensi dan HR : terlampir

k. Selesai Operasi : pukul 14.00

9

F. Post Operatif

1. Pasien masuk ke dalam ruang pemulihan pada pukul 14.05.

Keluhan: mual (-), muntah (-), sesak (-), pusing (-), nyeri (-)

2. Keadaan umum : tampak lemah

3. Kesadaran : compos mentis

4. Tanda vital :

1. Tensi : 120/70

2. Nadi / : 80x/menit

3. RR : 20x/menit

4. Saturasi oksigen : 100

5. Pemeriksaan fisik :

Dilakukan pemeriksaan dan observasi kesadaran, aktivitas motorik, warna

kulit dan mukosa yang dapat menggambarkan saturasi oksigen.

Pemindahan pasien dari ruang pemulihan ke ruang perawatan dilihat dari Modified Aldrete

Scoring System. Adapaun penilaiannya sebagai berikut:

Index Kondisi Score

Kesadaran Tidak dapat dibangunkan 0

Dapat dibangunkan 1

Sadar, orientasi baik 2*

Saturasi oksigen <92% dengan tambahan oksigen 0

>92% dengan tambahan oksigen 1

>92% dengan udara ruangan 2*

Aktivitas motorik Tidak ada ekstremitas yang bergerak 0

2 ekstremitas dapat bergerak 1*

4 ekstremitas dapat bergerak 2

Respirasi Apnoe, terdapat obstruksi 0

10

Napas dangkal, sesak 1

Dapat napas dalam, batuk 2*

Kardiovaskular Berubah >50% dari nilai sebelumnya 0

Berubah 20-50% dari nilai sebelumnya

1

Berubah <20% dari nilai sebelumnya 2*

Keterangan: * = nilai yang terdapat pada pasien

Pasien dapat dipindahkan dari ruang pemulihan / recovery room apabila nilai yang

didapatkan 9 atau 10. Pada pasien telah didapatkan nilai 9 sehingga pasien dapat dipindahkan

ke ruang perawatan.

BAB IV

11

ANALISIS KASUS

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan, maka diagnosis yang dapat ditegakkan adalah kista ovarium bilateral. Salah satu

tatalaksana yang diberikan terhadap pasien adalah tindakan operatif untuk mengangkat kista

yang ada atau disebut dengan kistektomi. Tindakan anestesi yang dilakukan dapat berupa

anestesi regional dengan teknik subarachnoid block. Selain pemberian informed consent

mengenai tindakan yang akan dilakukan, terdapat beberapa pemeriksaan yang dilakukan

untuk mengetahui apabila pasien memiliki penyakit penyerta lain yang mungkin dapat

mempengaruhi proses anestesi ataupun operasi. Pada kasus ini, pasien dapat digolongkan

dalam ASA 1 karena pada pasien tidak terdapat gangguan atau penyakit sistemik.

Pada hasil pemeriksaan darah rutin yang dilakukan saat pasien datang, didapatkan

hasil bahwa Hb pasien sebesar 7,3 g/dL. Hal ini dapat disebabkan karena pasien mengalami

perdarahan dalam jangka waktu yang cukup lama. Tindakan operasi yang akan dilakukan

juga rentan menyebabkan penurunan kadar Hb akibat pasien mengalami kehilangan darah.

Kadar Hb yang rendah dapat memberikan efek yang kurang baik bagi pasien baik selama

operasi atau pasca operasi. Karena itu, sebelum operasi dilaksanakan, pasien telah ditransfusi

PRC sebanyak 2 kantung. Transfusi darah umumnya dilakukan perioperatif dengan tujuan

untuk menaikkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular. Setelah

transfusi selesai, dilakukan pemeriksaan darah rutin kembali dan Hb pasien telah meningkat

menjadi 11,3 g/dL.

Sebelum operasi dimulai, pasien dikondisikan untuk merasa nyaman, tenang, dan

kooperatif untuk menjalankan operasi. Cairan infus dipastikan berjalan lancar agar

memudahkan pemberian obat-obatan melalui intravena dan agar asupan cairan tercukupi.

Pasien dipasangkan tensimeter pada lengan atas dan pulse oxymetri pada ibu jari yang

terhubung dengan monitor sehingga tekanan darah, nadi, saturasi oksigen dapat dipantau

selama operasi berjalan melalui monitor. Hal ini dilakukan karena pengaruh dari obat-obatan

anestesi dapat mempengaruhi tekanan darah dan fungsi pernapasan. Lalu dimasukan

ondansentron 4 mg sebagai premedikasi secara IV untuk mencegah pasien mual dan muntah.

Setelah semua persiapan dan premedikasi sudah dilakukan, dilakukan tindakan

anestesi. Jenis anestesia yang dilakukan pada pasien ini adalah regional anestesi dengan

teknik spinal anestesi subarachnoid block dengan posisi duduk. Anestesi dilakukan setinggi

12

antara L3-L4. Obat yang digunakan pada anestesi pasien ini adalah bupivacaine dengan dosis

20mg (4ml). Pasien direncanakan dilakukan operasi kistektomi.

Pada pasien ini dilakukan teknik anestesi spinal subarachnoid block karena

pembedahan dilakukan pada daerah tubuh yang dipersarafi cabang T4 kebawah, sesuai dari

indikasi teknik anestesi spinal ini. Karena saat pasien berbaring obat anestesi akan

terdistribusi. Pada pasien ini juga tidak terdapat kontra indikasi absolut maupun relatif untuk

dilakukan teknik anestesi spinal subarakhnoid block.

Terapi cairan operasi pada pasien ini dipilih menggunakan ringer laktat. Ringer laktat

digunakan karena cairan yang paling cocok kadar elektrolitnya seperti di dalam tubuh.

Medikasi lain yang diberikan terhadap pasien adalah dormicum (midazolam)

sebanyak 10 mg untuk mengatasi cemas yang dialami pasien. Pemberian efedrin sebanyak 10

mg ditujukan untuk meningkatkan tekanan darah. Setelah operasi selesai, pasien diberikan

tramadol 100 mg dalam ringer laktat, dan pronalges suppositoria 100 mg (ketoprofen) yang

merupakan analgetika golongan NSAID untuk mengatasi rasa nyeri pasca operasi.

Setelah operasi selesai pasien dipindahkan ke recovery room untuk dilakukan

pemantauan. Indikasi dapat kembali ke ruangan dilihat dari Modified Aldrete Scoring System.

Adapaun penilaiannya sebagai berikut:

Index Kondisi Score

Kesadaran Tidak dapat dibangunkan 0

Dapat dibangunkan 1

Sadar, orientasi baik 2*

Saturasi oksigen <92% dengan tambahan oksigen 0

>92% dengan tambahan oksigen 1

>92% dengan udara ruangan 2*

Aktivitas motorik Tidak ada ekstremitas yang bergerak 0

2 ekstremitas dapat bergerak 1*

4 ekstremitas dapat bergerak 2

Respirasi Apnoe, terdapat obstruksi 0

Napas dangkal, sesak 1

13

Dapat napas dalam, batuk 2*

Kardiovaskular Berubah >50% dari nilai sebelumnya 0

Berubah 20-50% dari nilai sebelumnya

1

Berubah <20% dari nilai sebelumnya 2*

Keterangan: * = nilai yang terdapat pada pasien

Pasien dapat dipindahkan dari ruang pemulihan / recovery room apabila nilai yang

didapatkan 9 atau 10. Pada pasien telah didapatkan nilai 9 sehingga pasien dapat dipindahkan

ke ruang perawatan.

BAB V

TINJAUAN PUSTAKA

14

I. ANESTESI REGIONAL

Definisi

Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls

syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara

(reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap

sadar.1

Pembagian anestesi regional

1. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal

2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, blok

saraf, dan regional intravena

Obat analgetik lokal/regional

Secara kimia, anestesi lokal digolongkan sebagai berikut :

1. Senyawa ester

Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anestesi lokal sebab pada degradasi dan

inaktivasi di dalam tubuh, gugus tersebut akan dihidrolisis. Karena itu golongan ester

umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme dibandingkan golongan

amida. Contohnya: tetrakain, benzokain, kokain, prokain dengan prokain sebagai

prototip.

2. Senyawa amida

Contohnya senyawa amida adalah dibukain, lidokain, mepivakain dan prilokain.

Absorbsi obat:

15

- Absorbsi melewati mukosa, tapi tidak dapat melewati kulit yang utuh, harus disuntik

kejaringan subkutis.

- Obat vasokonstriktor yang ditambahkan pada larutan analgetik lokal memperlambat

absorbsi sistemik dengan akibat memperpanjang masa kerja dan mempertinggi dosis

maksimum.

- Mempengaruhi semua sel tubuh, dengan pedileksi khusus memblokir hantaran saraf

sensorik

- Kecepatan detoksikasi tergantung jenis obat berlangsung dengan pertolongan enzim

dalam darah dan hat. Sebagian dikeluarkan dalam bentuk bahan-bahan degradasi dan

sebagian dalam bentuk asal melalui ginjal (urin)

- Untuk daerah yang diperdahari oleh arteri buntu (end artery) seperti jari dan penis

dilarang menambah vasokonstriktor. Penambahan vasokonstriktor hanya dilakukan

untuk daerah tanpa arteri buntu umumnya digunakan adrenalin dengan konsentrasi

1:200 000.

Komplikasi obat anestesi lokal

Obat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga untuk tiap jenis

obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi dapat bersifat lokal atau

sistemik

Komplikasi lokal

1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene.

2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan

antisepsis.

3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang

disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu.

Komplikasi sistemik

1. Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler.

16

2. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa

perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak berupa depresi.

3. Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan depresi

miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.

Persiapan Anesthesia Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan GA karena untuk mengantisipasi

terjadinya toksik sistemik reaction yg bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi.

Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah → kolaps kardiovaskular

sampai cardiac arrest. Juga untuk mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa

dilanjutkan dg anestesi umum. 2,3

Keuntungan Anestesia Regional

1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.

2. Relatif aman untung pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh)

karena penderita sadar.

3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

5. Perawatan post operasi lebih ringan.

Kerugian Anestesia Regional

1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.

2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3. Sulit diterapkan pada anak-anak.

4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

17

I. BLOK SENTRAL

Spinal dan Epidural Anestesi

Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis,

analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat

anestesi lokal). 4

Terdapat perbedaan fisiologis dan farmakologis bermakna antara keduanya.

A. Anestesi Spinal

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid. Anestesi

spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis subkutis

lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum ruang epidural durameter

ruang subarachnoid.

18

Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinal,

dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir

setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. 1

Indikasi Anestesi Spinal

1. Bedah ekstremitas bawah.

2. Bedah panggul

3. Tindakan sekitar rektum-perineum

4. Bedah obstetri ginekologi

5. Bedah urologi

6. Bedah abdomen bawah

Kontra Indikasi Anestesi Spinal

Terdapat kontra indikasi absolut dan kontra indikasi relatif dalam penggunaan anestesi spinal

Kontra indikasi absolut :

a. Pasien menolak untuk dilakukan anestesi spinal

b. Terdapat infeksi pada tempat suntikan

c. Hipovolemia berat sampai syok19

d. Menderita koagulopati dan sedang mendapat terapi

antikoagulan

e. Tekanan intrakranial yang meningkat

f. Fasilitas untuk melakukan resusitasi minim

g. Kurang berpengalaman atau tanpa konsultan anestesi

Kontra indikasi relatif :

a. Menderita infeksi sistemik ( sepsis, bakteremi )

b. Terdapat infeksi disekitar tempat suntikan

c. Kelainan neurologis

d. Kelainan psikis

e. Bedah lama

f. Menderita penyakit jantung

g. Hipovolemia

h. Nyeri punggung kronis.

Persiapan anestesi spinal

Persiapan anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi umum. Daerah disekitar tempat

tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang

punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain

itu harus puladilakukan :

1. Informed consent

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Peralatan anestesi spinal

1. Peralatan monitor, untuk memonitor tekanan darah, nadi, oksimeter denyut dan

EKG

2. Peralatan resusitasi /anestesia umum

20

3. Jarum spinal

Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi

yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan diatas meja operasi tanpa dipindahkan

lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam

30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. 1

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau duduk dan buat

pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang

punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3-L4 atau

L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol

4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml.

5. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G,

atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum kecil 27G atau 29G

dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum suntik biasa

21

Jarum pinsil (whitecare)

Jarum tajam (Quincke-

Babcock)

semprit 10cc. Jarum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum supraspinosum,

ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, ruang epidural, duramater dan ruang

subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal dicabutcairan serebrospinal akan menetes

keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang

subarachnoid tersebut. 5

Keuntungan anestesi spinal dibandingkan anestesi epidural :

Obat anestesi lokal lebih sedikit

Onset lebih singkat

Level anestesi lebih pasti

Teknik lebih mudah

B. Anestesi Epidural

Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara

ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian

posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.

Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akarsaraf spinal yang

terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal,

sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah.

22

Keuntungan epidural dibandingkan spinal :

Bisa segmental

Tidak terjadi headache post op

Hypotensi lambat terjadi

Efek motoris lebih kurang

Dapat 1–2 hari dengan kateter ® post op pain

Kerugian epidural dibandingkan spinal :

Teknik lebih sulit

Jumlah obat anestesi lokal lebih besar

Reaksi sistemis

Total spinal anestesi

Obat 5–10x lebih banyak untuk level analgesi yang sama

B. Anestesi Caudal

Indikasi : operasi perineal

Cara :

a. Cari cornu sacralis kanan-kiri

23

b. Diantaranya adalah membran sacro coccygeal ® hiatus sacralis

Efek Fisiologis Neuroaxial Block

1. Efek Kardiovaskuler

- Akibat dari blok simpatis , akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi). Efek

simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal , 2-6 dermatom diatas level

blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi block pada level yang sama.

Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi

hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi,

dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan

vasopressor seperti efedrin.

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-

T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5)

mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan

terjadinya respiratory arrest.

- Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menmyebabkan gangguan

gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

3. Efek Gastrointestinal

- Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan

hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh

24

simpatis yg terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena

kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.

- Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan oleh hipoksia otak yg

merangsang pusat muntah di CTZ (dasar ventrikel ke IV)

II. BLOK PERIFER

A. ANESTESI LOKAL

Definisi

Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan secara lokal pada

jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Obat bius lokal bekerja pada tiap bagian susunan

saraf.

Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blockade koduksi atau blockade lorong natrium

pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika

digunakan pada saraf sentral atau perifer.

Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan

dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf. 2

Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal:

1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen

2. Batas keamanan harus lebar

2. Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membran

mukosa

3. Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang yang

cukup lama

4. Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan.

Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada pembedahan kecil

dimana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Di Indonesia, yang paling banyak

digunakan adalah lidokain dan bupivakain.

25

Mekanisme kerja

Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium channel), mencegah

peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium sehingga terjadi

depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak terjadi konduksi saraf.

Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten. Ikatan dengan

protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa)

menentukan awal kerja. 1

Konsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan MAC, minimum alveolar

concentration) dipengaruhi oleh:

1. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf

2. pH (asidosis menghambat blockade saraf)

3. Frekuensi stimulasi saraf

Awal bekerja bergantung beberapa factor, yaitu:

1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat

dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat

2. Alkalinisasi anestetika lokal membuat awal kerja cepat

3. Konsentrasi obat anestetika lokal

Lama kerja dipengaruhi oleh:

1. Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anestetika lokal adalah protein

2. Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi

3. Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian

Farmakokinetik

a. Absorpsi sistemik dipengaruhi oleh:

26

1. Tempat suntikan

- Kecepatan absorpsi sistemik sebanding dengan banyaknya vaskularisasi

tempat suntikan : absorpsi intravena > trakeal > interkostal > kaudal >

paraservikal > epidural > plexus brakial > skiatik > subkutan

2. Penambahan vasokonstriktor

- Adrenalin 5 µg/ml atau 1:200 000 membuat vasokonstriksi pembuluh darah

pada tempat suntikan sehingga dapat memperlambat absorpsi sampai 50%

3. Karakteristik obat anestesi lokal

- Obat anestesi lokal terikat kuat pada jaringan sehingga dapat diabsorpsi secara

lambat

b. Distribusi dipengaruhi oleh ambilan organ (organ uptake) dan ditentukan oleh factor-

faktor:

1. Perfusi jaringan

2. Koefisen partisi jaringan/darah

- Ikatan kuat dengan protein plasma obat lebih lama di darah

- Kelarutan dalam lemak tinggi meningkatkan ambilan jaringan

3. Massa jaringan

- Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetika lokal

c. Metabolisme dan ekskresi

1. Golongan ester

- Metabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase (kolinesterase plasma).

Hidrolisa ester sangat cepat dan kemudian metabolit diekskresi melalui urin

2. Golongan amida

- Metabolisme terutama oelh enzim mikrosomal di hati. Kecepatan

metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat anestesi lokal.

Metabolisme nya lebih lamabat dari hidrolisa ester. Metabolit lewat

urindan sebagian diekskresi dalam bentuk utuh.

Efek samping terhadap sistem tubuh

Sistem kardiovaskular

- Depresi automatisasi miokard

- Depresi kontraktilitas miokard

27

- Dilatasi arteriolar

- Dosis besar dapat menyebabkan disritmia/kolaps sirkulasi

Sistem pernafasan

- Relaksasi otot polos bronkus

- Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus

- Paralisis interkostal

- Depresi langsung pusat pengaturan nafas

Sistem saraf pusat

- Parestesia lidah

- Pusing

- Tinnitus

- Pandangan kabur

- Agitasi

- Depresi pernafasan

- Tidak sadar

- Konvulsi

- Koma

Imunologi

- Reaksi alergi

Sistem musculoskeletal

- Miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)

B. INFILTRASI LOKAL

Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi

C. BLOK LAPANGAN (FIELD BLOCK)

Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil)

D. ANALGESIA PERMUKAAN (TOPIKAL)

28

Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa

E. ANALGESIA REGIONAL INTRAVENA

Penyuntikan larutan analgetik lokal intravena. Ekstremitas dieksanguinasi dan diisolasi

bagian proksimalnya dengan torniket pneumatik dari sirkulasi sistemik. 1,2

Beberapa anastetik lokal yag sering digunakan

1. Kokain dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan nafas atas. Lama kerja 2-

30 menit.

2. Prokain untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok saraf: 1-2%, dosis 15mg/kgBB dan

lama kerja 30-60 menit.

3. Lidokain konsentrasi efektf minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi

otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan.

4. Bupivakain konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih lambat dibanding

lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.

29

BAB VI

KESIMPULAN

Pasien adalah seorang perempuan berusia 25 tahun dengan keluhan menstruasi yang

tidak kunjung berhenti selama 2 bulan terakhir. Pasien datang ke IGD pada tanggal 24

Agustus 2015. Dari anamnesis diperoleh informasi bahwa pasien datang ke IGD dengan

keluhan menstruasi yang berlangsung lama disertai nyeri pinggang yang hilang timbul dan

merasa mudah lelah semenjak mengalami keluhan. Pasien mengaku tidak memiliki masalah

pada menstruasi sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi, diabetes

melitus, asma bronkiale dan alergi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda-tanda

anemia seperti konjungtiva yang tampak pucat. Pada pemeriksaan penunjang awal didapatkan

penurunan Hb (7,3 g/dl) dan pada USG didapatkan gambaran kista pada kedua ovarium

pasien. Tindakan yang diberikan terhadap pasien adalah pemeriksaan lebih lanjut guna

mempersiapkan pasien menjalani proses operasi. Pasien juga diberikan 2 kantung PRC

dengan harapan dapat meningkatkan kadar Hb pasien yang rendah. Tindakan anestesi yang

dilakukan adalah anestesi regional dengan blok subarachnoid. Teknik ini dipilih karena

keadaan pasien sesuai dengan indikasi teknik anestesi regional. Berdasarkan American

Socieety of Anesthesiology pasien digolongkan dalam ASA I.

Evaluasi pre operatif pada pasien didapatkan dalam batas normal. Tidak didapatkan

keadaan yang menjadi kontraindikasi anestesi regional. Pasien diberikan premedikasi berupa

Ondansetron 4 mg. Setelah itu dilakukan anestesi regional dengan teknik blok subarachnoid

pada L3-L4 dengan menggunakan jarum spinal no. 27 untuk memasukan obat anestesi

regional yaitu Bupivacaine 20 mg. Pasien diberikan dormicum, efedrin 10 mg, tramadol 100

mg dan pronalges suppositoria 100 mg.

Evaluasi post operatif dilakukan dengan pemantauan kondisi pasien di ruang pemulihan,

tidak didapatkan keluhan dan tanda syok pada pasien. Kondisi post operatif pasien relative

stabil dengan skor Modified Aldrete sebesar 9 sehingga dapat dipindahkan ke ruang

perawatan.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi: Edisi Kedua. 2009.

Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI

2. dr. Muhardi Muhiman, dr. M. Roesli Thaib, dr. S. Sunatrio, dr. Ruswan Dahlan,

Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan terapi Intensif FKUI

3. Boulton TB, Blogg CE, Anestesiologi, Edisi 10. EGC : Jakarta 1994

4. Robyn Gmyrek, MD, Maurice Dahdah, MD, Regional Anaesthesia, Updated: Aug 7, 2009. Accessed on 6th December 2010 at www.emedicine.com

5. Miller RD. Anesthesia, 5th ed. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2000

6. Mulroy MF. Regional Anesthesia, An Illustrated Procedural Guide. 2nd ed. Little, Brown and Company. Boston 1996

31