LEMBAR KOMENTAR PENGKAJI

Kesimpulan Pengkajian : LAIK ETIK/ TIDAK

Dengan Catatan : .......................................................................................

........................................................................................

.........................................................................................

Telah diperiksa dan disetujui tanggal : ........................................................................................

Nama : ........................................................................................

Tanda Tangan : ........................................................................................

LEMBAR ISIANKOMISI KELAIKAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KKPEK)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS AIRLANGGA

1. Para Peneliti (Nama, title ditulis lengkap)

Peneliti Utama : Yorinta Putri KenisaPeneliti Lain : -1………-……………………………………………………………….2………-……………………………………………………………….3………-……………………………………………………………….

Multisenter: Ya Tidak

2. Judul Penelitian : Pengaruh Pemberian Salep Ekstrak Kopi Robusta (Coffea

canephora) terhadap Kecepatan Proses Regenerasi pada Luka di Mukosa Rongga

Mulut

3. Jelaskan manfaat penelitian tersebut terhadap pengembangan ilmu dan atau pelayanan

kesehatan dan penderita :

a. Tujuan Penelitian:

Mengetahui pengaruh pemberian salep ekstrak kopi robusta secara topikal

terhadap kecepatan proses regenerasi pada luka di mukosa rongga mulut marmut

jantan (Cavia cobaya).

b. Manfaat Penelitian :

Memperoleh informasi ilmiah mengenai pengaruh pemberian salep ekstrak

kopi robusta terhadap kecepatan proses regenerasi pada luka di mukosa rongga mulut

marmut jantan (Cavia cobaya).

c. Alasan/ motivasi dilakukan penelitian tersebut:

Bahan alami telah banyak dipakai sebagai obat penyembuh luka, salah satunya

adalah kopi robusta. Penelitian lain telah membuktikan serbuk kopi robusta dapat

mempercepat penyembuhan luka pada tikus yang diinsisi serta pada pasien luka

bakar. Namun pemakaian salep ekstrak kopi robusta terhadap luka mukosa mulut

belum ada laporan. Penulis tertarik untuk meneliti dan mengetahui khasiat salep kopi

robusta terhadap kecepatan proses regenerasi pada luka rongga mulut secara in vivo

dan konsentrasi efektif yang dapat mempercepat proses penyembuhan luka tersebut.

d. Tempat Penelitian:

Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya.

4. a. Subyek Penelitian:Penderita Non Penderita Hewan

b. Usia subyek penelitian :

Balita Anak-anak Remaja Dewasa Manula

0-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th >45 th

Keterangan: -

5. Perkiraan lama perilaku terhadap subyek penelitian:

Tiga hari.

6. Masalah etik yang mungkin dihadapi:

Cara memberikan perlakuan pada binatang coba dan pengambilan spesimen dari

bagian tubuh tertentu hewan coba.

7. Apabila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan

pernah dilakukan? -

8. Prosedur penelitian (frekuensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasive

yang akan dilakukan, asodis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi, atau tindakan

lain):

Kelompok hewan coba diberi perlakuan sayatan pada mukosa labial bawah

sepanjang 10 mm dan sedalam 2 mm. Kelompok perlakuan kemudian diberi salep

ekstrak kopi dengan tiga konsentrasi berbeda menggunakan cottonbud setiap dua kali

sehari sampai pada hari ketiga, sedangkan kelompok kontrol diirigasi akuades steril.

Semua hewan coba dimatikan pada hari keempat dalam tabung kaca yang telah diberi

larutan eter 10 % kemudian ditutup rapat sampai mati dan diambil bagian mukosa

labial bawah untuk pembuatan sediaan HPA. Setelah itu semua hewan coba dikubur.

9. Untuk mencapai asas keadilan, jelaskan cara bagaimana memilih dan memperlakukan

subyek penelitian.

Sampel dipilih menurut kriteria tertentu seperti marmut jenis kelamin jantan,

usia 2-3 bulan, berat 200-300 gram, sehat, dan memungkinkan untuk dijadikan

sampel. Marmut diadaptasi selama 1 minggu dalam kandang berukuran 50 x 70 x 50

cm sebagai kandang. Tiap kandang diisi dengan jumlah yang sama (3-5 marmut).

Alas kandang diberi sekam setebal 2 cm dan diganti setiap 2 hari sekali. Minuman

diberikan dalam botol 300 ml yang dilengkapi pipa kecil dan diisi air matang.

Makanan diberikan dengan cara diletakkan dalam wadah kecil dan diberikan setiap

pagi, siang, dan malam.

10. Jelaskan cara pengamanan tambahan bagi subyek penelitian yang beresiko

“vulnerable” (seperti misalnya bila subyek penelitian tersebut: bayi, anak-anak, ibu

hamil dan menyusui, cacat mental, pasien tidak sadar, nara pidana, mahasiswa

kedokteran, dsb).

-

11. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara

memberitahu dan mengajak subyek. Bila tidak diminta “Informed Consent” berilah

alasan yang kuat, mengapa?

-

12. Jelaskan cara yang digunakan untuk melindungi kerahasiaan subyek penelitian.

-

13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan pribadi antara

peneliti utama dengan subyek yang diteliti:

Dokter-Penderita Guru-Murid Majikan-Anak buah

Lain-lain: Teman

-

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, sebutkan nama dokter/dokter-dokter

yang bertanggung jawab terhadap diagnosis perawatannya. Bila menggunakan orang

sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

-

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi

bila ada: -

16. Apakah pasien dibebani sebagian atau seluruh biaya penelitian?

Ya Tidak

-

17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat diganti

apabila ada gejala-gejala efek samping?

Ya, sebanyak jumlah subyek Tidak

yang dibutuhkan

-

18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia apakah subyek diasuransikan?

Ya Tidak

-

Surabaya, 17 Juni 2011

Mengetahui dan Menyetujui

Peneliti Utama,

( Yorinta Putri Kenisa ) NIM. 020810160

Pembimbing I

( Prof.Dr.Istiati, drg.,SU. ) NIP. 195005261978022001

Mengetahui:Ketua Departemen Biologi Oral

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga

( Dr. Theresia Indah Budhy S.,drg.,M.Kes. ) NIP. 196106071987032005