Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 5 BULAN DENGAN

LABIOGNATOPALATOPSCHIZIS BILATERAL KOMPLIT

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. MR

Umur : 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Japah - Blora - Jawa Tengah

No RM : 01183795

Masuk RS : 15 Maret 2013

Pemeriksaan : 18 Maret 2013

2. KELUHAN UTAMA

Celah dibawah hidung sampai langit-langit mulut

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Berdasarkan Alloanamnesis, pasien merupakan bayi lahir dari

seorang ibu G2P2A0, lahir spontan, cukup bulan (40 minggu), lahir di

bidan setempat di Blora. Setelah lahir, tampak dua celah dibawah

hidung yang memanjang sampai ke langit-langit mulut. Karena kelainan

ini, pasien susah diberi ASI, sering rewel dan kadang-kadang tersedak

saat menetek. Demam (-), kuning (-), BAB dan BAK tidak ada

keluhan, kuning jernih, darah (-).

Oleh orang tua, pasien dibawa ke rumah sakit di Blora dan

mendapat saran untuk dilakukan operasi saat berat badannya lebih dari

5 kg. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi karena

menggunakan fasilitas Jamkesmas.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat demam : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat asma : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat kelainan serupa : disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAAN KELUARGA

Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

Riwayat merokok : (+) ayah pasien, 1-2 bungkus sehari

7. RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Riwayat demam : disangkal

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

Riwayat konsumsi jamu : disangkal

Riwayat ketuban pecah dini : disangkal

Riwayat hipertensi kehamilan: disangkal

Riwayat Ante Natal Care : (+) rutin, di bidan setempat

8. RIWAYAT PERSALINAN

Pasien lahir secara spontan di bidan setempat dengan usia kehamilan 40

minggu dengan berat badan lahir 2.7 kg.

9. RIWAYAT GIZI DAN IMUNISASI

Pasien mendapat ASI ekslusif dari ibu dengan cara minum lewat sendok

dan botol susu. Imunisasi sudah dilakukan (lengkap) sesuai jadwal yang

ditentukan

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik, gizi kesan cukup.

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign : Denyut jantung 115 kali/menit

Pernapasan 37 kali/menit

Suhu 37, 3oC

Kulit : Warna sawo matang, turgor baik, petekie (-)

sianotik (-) ikterik (-)

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-) Reflek

cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)

Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)

Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut : Sianosis bibir (-), mukosa basah (+), celah (+) dari

bawah hidung hingga langit-langit mulut

Leher : Deviasi trachea (-), perbesaran kelenjar getah

bening (-)

Thorax : Normochest, simetris, retraksi (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,

bising (-)

Pulmo

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Genitourinaria : Kencing kuning jernih, kencing darah (-)

Ekstremitas

Akral dingin Edema

C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 9.5 g/dl

Ht : 33 %

ΔE : 3,75 x 106 /l

ΔL : 12.8 x 103/l

ΔT : 314 x 103 /l

Gol. darah : O

SGOT : 30 /l

SGPT : 11 /l

Ureum : 15 mg/dl

Kreatinin : 0.4 mg/dl

D. ASSESMENT

Labiognatopalatoshizis Bilateral Komplit

E. PLANNING

1. Pro Labiopalatoplasty

2. Konsul anestesi

F. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

- -

----

- -