7/31/2019 KUSIONER BARU

1/6

Lampiran 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Responden :

Tanggal :

Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan daninformasi yang diberikan, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam

penelitian yang lakukan oleh Sdra. Muhammad Rustam, sampai dengan berakhirnya

masa penelitian dimaksud.

Bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sesuai

dengan kondisi yang sesungguhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak

sedang dan dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Peneliti, Responden,

Muhammad Rustam ( )

NIM: 08 3145 105 100

7/31/2019 KUSIONER BARU

2/6

Lampiran 3

LEMBAR KUSIONER PENELITIAN

Judul : Hubungan Antara Pengetahuan Dan Sikap Tentang Kehamilan Dengan

Kepatuhan Pelaksanaan Antenatal Care Pada Ibu Primigravida Di

Puskesmas Batua Kota Makassar Tahun 2012

Petunjuk pengisian:

1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuisioner ini.

2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat

dan keadaan yang sebenarnya.

3. Mohon kesediaan ibu untuk menjawab seluruh pertanyaan yang tersedia.

A. DATA DEMOGRAFI

1. Berapa umur ibu?

a. < 20 tahun

b. 20 35 tahun

c. > 35 tahun2. Pendidikan terakhir yang ibu tempuh?

a. SD

b. SLTP

c. SMU

d. Diploma

e. Serjana

3. Apakah pekerjaan ibu?

a. Ibu rumah tangga

b. Wiraswasta/ swasta

c. Pegawai Negri

d. Pegawai Swasta

4. Berapa usia kehamilan ibu

a. < 1 minggu

b. 1 3 minggu

c. > 3 minggu

5. Dari manakah ibu mendapatkan Informasi tentang kehamilan?

a. TV

b. Radio

c. Penyuluhan oleh tenaga kesehatan

7/31/2019 KUSIONER BARU

3/6

d. Koran/majalah

B. PENGETAHUAN

Beri tanda silang (X) pada obsen jawaban (a, b, atau c) yang menurut ibu

paling sesuai.

1. Menurut ibu pengertian kehamilan adalah ...............

a. Suatu proses pembuahan dalam rangka melanjutkan keturunan yang

terjadi secara alami, menghasilkan janin yang tumbuh di dalam rahim

ibu.

b. Suatu keadaan dimana perut ibu membesar.

c. Saat seseorang wanita ingin makan banyak buah-buahan.

2. Berikut ini mana yang paling benar tentang tanda-tanda kehamilan ?a. Mengalami haid

b. Mengidam

c. Payudara mengeluarkan ASI

3. Menurut ibu apa tanda-tanda bahaya kehamilan ?

a. Saat gerakan janin sering dirasakan

b. Terjadi perdarahan dari jalan lahir

c. Berat badan ibu bertambah

4. Kapan sebaiknya ibu pertama kali melakukan pemeriksaan ?

a. Kehamilan berumur 6 bulan

b. Kehamilan berumur 3 bulan

c. Setelah diketahui terlambat hait

5. Untuk mencegah kurang darah apa yang sebaiknya ibu hamil

konsumsi ?

a. Vitamin C

b. Suplemen tablet zat besi/obat penambah darah yang berwarna merah

c. Vitamin A, D, E, dan K

6. Berapa kali sebaiknya ibu hamil memeriksakan kehamilannya

selama kehamilan

a. Paling sedikit 2 kali selama kehamilanb. Paling sedikit 3 kali selama kehamilan

c. Paling sedikit 4 kali selama kehamilan

7. Berapa banyak tablet zat besi / obat penambah darah yang harus

diminum ibu hamil setiap hari ?

a. Satu tablet sesudah makan

b. Dua tablet sesudah makan

c. Tiga tablet sesudah makan

8. Kapan seharusnya ibu mendapatkan suntikan Tetanus Toxsoid

(TT) ?

7/31/2019 KUSIONER BARU

4/6

a. Sebelum umur kehamilan 8 bulan

b. Setelah melahirkan

c. Saat persalinan

9. Menurut ibu saat usia kehamilan memasuki 8 bulan jumlah

kunjungan pemeriksaan yang seharusnya adalah ?

a. 1 bulan sekali

b. 2 minggu sekali

c. Tidak perlu melakukan kunjungan lagi

10. Apa manfaat dari suntikan Tetanus Toxoid (TT) bagi ibu hamil ?

a. Untuk melindungi ibu dari tetanus

b. Untuk melindungi janin dari tetanus

c. Jawaban A dan B benar11. Menurut ibu apa manfaat merawat dan memelihara payudara bagi

ibu hamil ?

a. Agar ibu tidak siap menyusui

b. Agar ibu siap menyusui dan ASI yang diproduksi jadi banyak

c. Mencegah ibu dari penyakit kanker rahim

12. Menurut ibu berapa kali seharusnya dilakukan suntik tetanus toxsoid

(TT) selama hamil ?

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

13. Pada kehamilan normal terjadi perubahan pada bagian tubuh

contohnya adalah ?

a. Demam

b. Pembengkakan di bagian tubuh terutama di kaki, pandangan kabur, dan

sering sakit kepala

c. Daerah di sekitar puting susu menjadi gelap

14. Menurut ibu sebaiknya, pada usia berapakah ibu hamil melakukan

perawatan payudara ?

a. Pada usia kehamilan 2 bulanb. Pada usia kehamilan 4 bulan

c. Pada usia kehamilan 7 bulan

7/31/2019 KUSIONER BARU

5/6

C. SIKAP

Petunjuk pengisian:

SS : bila anda sangat setuju

S : bila anda setuju

TS :bila anda tidak setuju

STS : bila anda sangat tidak setuju.

No PERNYATAAN SS S TS STS

1 Pememeriksakan kehamilan paling sedikit dilakukan 4 kali selama hamil kepetugas

kesehatan

2 Kurang darah selama hamil dapat dicegah

dengan minum tablet tambah darah minimal 90

tablet selama kehamilan

3 Untuk mencegah penyakit tetanus sebaiknya ibu

mendapat imunisasi Tetanus Toxoid 2 kali

sebelum umur kehamilan 8 bulan.

4 Dengan melakukan pemeriksaan USG dapat di

ketahui kelainan yang terjadi pada kehamilan

5 Untuk memperlancar produksi Air Susu Ibupada ibu hamil sebaiknya dilakukan perawatan

payudara sejak umur kehamilan 7 bulan

6 Pemeriksaan kehamilan cukup dilakukan sekali

saja selama proses kehamilan

7 Ibu hamil didaerah yang banyak menderita

penyakit gondok perlu minum satu tablet

minyak beryodium menurut petugas kesehatan

8 Selama kehamilan ibu tidak perlu

mengkonsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna

yang di anjurkan oleh petugas kesehatan

9 Pemeliharaan kesehatan selama kehamilan

salah satunya dapat dilakukan dengan makan

makanan yang terdiri dari sayur, lauk pauk,

buah buahan dan makan garam beryodium

10 Jika terjadi tanda-tanda bahaya kehamilan

seperti perdarahan jalan lahir, ibu sebaiknya

segera mendatangi tempat kesehatan terdekat

(RS, Puskesmas)

7/31/2019 KUSIONER BARU

6/6

D. KEPATUHAN

No KEGIATAN Ya Tidak

1 KUNJUNGAN ANC

Apakah ibu melakukan kunjungan ANC

2 Apakah ibu melakukan kunjungan ANC sesuai

dengan waktu yang ditetapkan

3 Apakah frekwensi (banyaknya) ibu melakukan

kunjungan ANC sudah sesuai dengan umur

kehamilan (jumlah kunjungan yang dianjurkan)

4 PERILAKU KUNJUNGAN

Apakah ibu melakukan pengukuran tinggi badan dan

berat badan

5 Apakah ibu melakukan pemeriksaan terhadap

tekanan darah

6 Apakah ibu melakukan pemeriksaan tinggi fundus

uteri

7 Apakah ibu telah menerima suntikan TT secara

lengkap

8 Apakah ibu telah mendapatkan tablet Fe dan Calk9 Apakah ibu memeriksakan diri terhadap

kemungkinan adanya penyakit menular seksual pada

petugas keshatan

10 Apakah ibu telah melakukan konseling kehamilan

dengan petugas kesehatan