I.a. IDENTITAS KASUS

Nama : An.Kurniawan

Umur saat dijadikan kasus : 3 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Gatak, Senting, Sambi Boyolali

Masuk Rumah Sakit : 11-3-2010

Nomor rekam medis : 999011

I.b. IDENTITAS ORANGTUA PENDERITA

Ayah Ibu

Nama J W

Umur 27 tahun 27 tahun

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan wiraswasta Ibu rumah tangga

Suku / Agama Jawa / Islam Jawa / Islam

II. DATA SUBYEKTIF

Heteroanamnesis diperoleh dari ayah dan ibu penderita

Seorang anak laki-laki berumur 3 tahun dirawat di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret – Rumah Sakit Dr. Moewardi (RSDM) Surakarta sejak

tanggal 11 Maret 2010 dengan keluhan utama mata tidak bisa melihat.

Kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu ibu penderita mengetahui jika penderita melihat ke arah

kiri bola mata bisa bergerak ke arah kiri tetapi jika untuk melihat ke arah kanan bola mata kanan

tetap berada di tengah-tengah tidak bisa bergerak ke arah kanan juga. Sebelumnya anak dapat

melihat dengan baik. Oleh orang tuanya, penderita dibawa ke RS Boyolali diberitahu jika anak

kemungkinan menderita tumor ganas dan dianjurkan periksa ke RS Yarsis untik dilakukan CT

SCAN kepala. Setelah kembali dari RS Yarsis penderita dibawa periksa kembali ke RS Boyolali

ditangani oleh ahli mata dan ahli THT orang tua penderita diberitahu jika anak menderita tumor

ganas dan dianjurkan untuk berobat ke RS Sardjito Yogyakarta. Di RS Sardjito dlakukan

pemeriksaan foto ronsen dada dan biopsi dengan hasil Rhabdomyosacoma , kemudian penderita

dikonsultasikan ke bagian THT dan bagian anak-anak untuk dilakukan kemoterapi.Karena

pertimbangan biaya akhirnya orang tua penderita lebih memilih untuk kemoterapi di RS

dr.Moewardi Surakarta.Selama dinyatakan menderita tumor ganas, anak tidak pernah sakit

panas, batuk, pilek, sesak napas, nafsu makan baik, BAB BAK tidak ada keluhan.

1

a.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit kepala dan nyeri kepala : tidak ada

Riwayat demam berkepanjangan : tidak ada

Riwayat trauma kepala : tidak ada

Riwayat penurunan kesadaran : tidak ada

b. Riwayat penyakit dalam keluarga

Tidak ada riwayat sakit tumor pada keluarga. Tidak ada riwayat atopi keluarga.

Riwayat ibu terpapar zat kimia berbahaya : tidak ada

Riwayat ibu terpapar zat radioaktif : tidak ada

Riwayat ibu mengkonsumsi bahan makanan yang bersifat karsinogenik : tidak ada

c. Riwayat kehamilan

Merupakan kehamilan yang diinginkan. Usia ibu saat hamil 26 tahun. Selama hamil ibu rutin

kontrol di bidan dan mendapat vitamin tambah darah. Selama hamil ibu tidak pernah sakit dan

hanya mengkonsumsi vitamin dari dokter. Selama kontrol di bidan dikatakan tidak ada kelainan.

d. Riwayat kelahiran

Umur kehamilan 9 bulan, lahir spontan tidak mengalami kesulitan persalinan, Lahir di bidan

secara spontan, langsung menangis kuat, gerak aktif, berat badan lahir 3100 gram

e. Riwayat imunisasi

Lengkap sesuai jadwal,campak (+)

f.Riwayat asupan nutrisi

Penderita mendapat air susu ibu (ASI) sejak lahir hingga saat ini . anak tidak mau diberi susu

formula. Anak diberi bubur susu saat usia 6 bulan, bubur tim saat usia 8 bulan dan nasi ketika

usia 12 bulan. Hingga sekarang anak makan nasi 3 kali 1 piring dengan sayur dan lauk yang

bervariasi dan jumlah yang cukup. Disamping itu penderita juga minum susu sehari 2 kali 1

gelas. Kesan kualitas dan kuantitas makan baik.

2

g.Riwayat perkembangan

Sejak lahir penderita bergerak aktif. Miring pada usia 4 bulan, tengkurap pada usia 5 bulan,

duduk pada usia 7 bulan, berdiri 11 bulan dan berjalan usia 12 bulan.. Kesan: perkembangan

normal.

h.Tanda vital

HR: 110x/mnt RR:26x/mnt t: 36,80C

i.Pemeriksaan fisik

Tanggal 11-3-2010

Kepala : mesosefal

Mata : OD : tampak mata menonjol ke luar dengan sklera kemerahan, kornea tampak keruh,

RC (-), pupil tidak bisa dinilai

OS : RC (-), diameter pupil 3 mm, sklera tidak kemerahan, tidak ikterik

Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga : sekret (-/-), membrana timpani intak, tidak nyeri tekan

Mulut : Mukosa basah, faring tidak hiperemis , tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula di tengah,

tampak pendesakan palatum molle dekstra oleh massa tumor sehingga palatum molle

dekstra lebih rendah daripada palatum molle sinistra

Torak : retraksi (-)

Pulmo : Suara dasar vesikuler di kedua lapang paru, Suara tambahan tidak ditemukan

Cor : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Abdomen :

I : dinding perut setinggi dinding dada

A: peristaltik (+) normal

P: timpani

P: supel, hepar teraba 2cm di bawah arcus costae dextra, 1 cm di bawah processus xyphoideus

Konsistensi lunak,tepi tajam, permukaan licin

Lien teraba schuffner 4

3

Ekstremitas :

Akral dingin (-), oedem (-),a.dorsalis pedis teraba kuat, CRT < 2 detik

j.Assesment :

1.Rhabdomyosarcoma

2.Gizi baik

k.Terapi

1. diet nasi lauk pauk 1000 kkal/hari

Plan : DL2, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat, elektrolit, GDT lab.IKA dan lab PK

Konsultasi SSD neurologi anak, konsultasi bagian mata

Hasil-hasil laboratorium

Pemeriksaan CT Scan 2 Februari 2010 RS Yarsis Surakarta

Tampak soft tissue mass di regio nasofaring, meluas ke parafaring kanan sampai pterygoid plate.Massa meluas ke kranial sampai ke regio sinus sfenoid dan basis kranii, menginfiltrasi intrakranial sampai ke regio suprasella dan parasella kanan. Massa mulai tampak menginfiltrasi foramen optikum kanan, lesi belum sampai masuk ke kavum orbita.

Tampak destruksi basis kranii dan sella tursica

Mastoid air cell kanan suram

Bulbus okuli kanan dan kiri intak

Glandula lakrimalis kanan kiri normal

N II dan Muskuli rekti tampak normal

Kesan :

Massa di regio nasofaring meluas ke parafaring disertai infiltrasi intrakranial dan destruksi basis kranii cenderung maligna

Mastoiditis kanan

4

Hasil pemeriksaan histopatologi RS Sardjito Yogyakarta 22-2-2010

Mikroskopik

Sediaan menunjukkan:

Jaringan tumor, selular sebagian kesan tersusun dalam berkas-berkas, sebagian tersusun longgar dengan bagian-bagian miksoid, perdarahan dan nekrosis. Sel-sel umumnya berupa sel spindle, atipi, cukup polimorfi, inti spindle, bulat, oval, hiperkromatis.Mitosis sedang jumlahnya

Uraian kesan pemeriksaan : Embryonal rhabdomyosarcoma

Hasil laboratorium mini SMF ILMU KESEHATAN ANAK FK UNS/RSDM 12-3-2010

Eritropoetik : normositik normokromik, anisositosis,poikilositosis

Lekosit : kesan bentuk normal, kesan jumlah kurang dari normal

Trombosit : kesan bentuk normal,giant (-), kesan jumlah normal, distribusi merata

Hasil laboratorium rutin RSDM 12-3-2010

12-3-2010

Hb 11,6 Netrofil 53,30 %

Hct 35% Limfosit 35,90%

Leukosit 6,8 ribu/ul Monosit 8,89%

Trombosit 486 ribu/ul LUC 3,40%

Eritrosit 4,56 juta/ul SGOT 43 u/l

MCV 77,2/um SGPT 13 u/l

MCH 25,4 pg Ureum 19 mg/dl

MCHC 33,0 g/dl Kreatinin 0,4 mg/dl

RDW 13,1% retikulosit 0,59%

HDW 3,0 g/dl Natrium 139 mmol/l

MPV 7,8 fl Kalium 3,6 mmol/l

PDW 43% Ion kalsium 0.98 mmol/l

Eosinofil 1,40 %

Basofil 0,60%

5

Lab. Urine 12-3-2010

Warna : yellow

Kejernihan : sl cloudy

Berat jenis : 1.020

pH : 5,0

leukosit : negatif

Nitrit : negatif

Protein : 25

Glukosa : normal

Keton : 5

Urobilinogen : normal

Bilirubin : 1

Eritrosit : negatif

Mikroskopis

Eritrosit : 1-3/LPB

Leukosit : 1-2/LPB

Epitel

Squamous : 8-10/LPK

Transisionil : -

Epitel bulat : -

Silinder

Hyaline : -

Granulated : 0-1/LPK

Lekosit : -

Kristal : amorf (+)

6

Hasil gambaran darah tepi laboratorium rutin 13-3-2010

Eritrosit : normokromik mikrositik,anisositosis,makrosit, normosit, ovalosit, eritroblast(-)

Leukosit : jumlah dalam batas normal, dominan netrofil, hipergranulasi netrofil(+), limfosit

atipik (+), sel muda (-)

Trombosit : jumlah sel meningkat, penyebaran merata, giant trombosit (+)

Simpulan : anemia normokromik mikrositik dengan netrofilia relatif suspek proses kronis

bersamaan dengan proses infeksi DD: defisiensi Fe

Saran : hs-CRP, feritin

Hasil konsultasi bagian mata RSDM 12-3-2010

Pasien tidak dapat diperiksa funduskopinya oleh karena kornea keruh.

Kesan dengan palpasi : tekanan intraokuler meningkat

7