8/17/2019 kuoisioner metode 2 menit

1/3

M2M (Metode Dua Menit)

 Nama : Alamat :

Umur : Suku bangsa :

Jenis Kelamin : Status pernikahan :

Agama : Pekerjaan :

Tgl masuk panti : Tgl wawancara :

Anamnesis

Keluhan utama :

Keluhan fisik :

Keluhan psikis :

Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?

agaimana perasaan anda saat ini?

Apa !ang anda pikirkan tentang k"ndisi anda saat ini?

Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?

agaima sikap anda terhadap k"ndisi anda?

8/17/2019 kuoisioner metode 2 menit

2/3

Apa !ang akan anda lakukan?

Status mental

Kesadaran : c"mp"s mentis menurun

#angguan k"gnitif : da!a ingat "rientasi kecerdasan tidak ada

Suasana perasaan $m""d% : eutim hipertim hip"tim distim

datar an&ietas f"bia panik  

Pr"ses pikir : meningkat menurun ink"herensi

#angguan isi pikir : waham "bsesi tidak ada lain'lain

#angguan persepsi : halusinasi tidak ada

Perilaku : aktif pasif kacau gelisah

k"mpulsif 

WD (Working Diagnosis)

Aksis ( :

Aksis (( :

Aksis ((( :

Aksis () :

Aksis ) :

DD ( Differential Diagnosis)

8/17/2019 kuoisioner metode 2 menit

3/3

Terapi Nama koas