Kuistioner Sendiri Skala Gutman

8/10/2019 Kuistioner Sendiri Skala Gutman

http://slidepdf.com/reader/full/kuistioner-sendiri-skala-gutman 1/6

Kuesioner

Usia :

Jenis kelamin : L/P (lingkari)

PERILAKU

(lingkari pilihan saudara)

1. Apakah saudara merokok?

a. Ya b. Tidak (lanjut ke p.7)

2. Sudah berapa lama saudara merokok?

a.

Kurang dari 6 bulan b. Lebih

3. Apakah alasan saudara tertaarik dengan rokok?

a. Iseng

b. Penasaran

c. Agar terlihat keren

d. Ikut-ikutan teman

e. Mencontoh orang tua

f. Agar terlihat seperti tokoh idola

g. Lainnya, sebutkan______

4. Siapa yang mempengaruhi saudara untuk merokok?

a. Tidak ada

b. Orangtua

c. Saudara

d. Teman

e. Kaka/adik

f. Iklan

g. Lainnya, sebutkan _______

5.

Dimanakah saudara terbiasa melakukan aktivitas merokok tersebut?a. Rumah

b. Kampus

c. Tempat umum (mal,kafe,dll)

d. Lainnya, sebutkan_______

6. Kira-kira berapa batang rokok yang saudara habiskan setiap hari?



a. 1-10 batang

b. 11-20 batang

c.

21-30 batangd. Lainnya, sebutkan___________________

PENGETAHUAN


7. Apakah rokok memiliki dampak berbahaya bagi kesehatan?

a. Ya (1)

b. Tidak (lanjut ke p.12) (0)

8. Siapa saja yang dapat mengalami dampak rokok?

a.

Perokok itu sendiri (0)

b. Orang disekitar perokok tersebut (0)

c. Perokok dan orang disekitar perokok (1)

9. Menurut saudara, seberapa besar risiko buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di

sekitar perokok?

a. Lebih kecil risikonya dari perokok (0)

b. Sama risikonya dengan perokok (0)

c. Lebih besar risikonya dari perokok (1)

10.

Seseorang yang tidak merokok namun menghisap asap rokok dari perokok yang adadidekatnya disebut?

a. Perokok aktif (0)

b. Perokok pasif (1)

11. Menurut saudara, apakah dampak dari merokok yang menyebabkan kematian nomor

satu di dunia?

a. PPOK (1)

b. Penurunan daya ingat (1)

c. Gangguan kehamilan (1)

d. Kanker paru (1)

e.

Kanker mulut (1)

f. Impotensi (1)

g. Tidak tahu (0)

h. Lainnya, sebutkan_____ (1)

12. Menurut saudara, apakah didalam rokok ada zat kimia yang berbahaya?



a. Ada (1)

b. Tidak (lanjut ke P.16) (0)

13. Menurut saudara, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang terkandung dalam rokok

dan berbahaya untuk kesehatan? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Tar (1)

b. Nikotin (1)

c. Eugenol (1)

d. Karbon monoksida (1)

e. Benzene (1)

f. Timah hitam (1)

g. Tidak tahu (0)

h. Lainnya, sebutkan ______ (1)

14. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan?

a. Tar (0)

b. Nikotin (1)

c. Karbon monoksida (0)

d. Timah hitam (0)

e. Tidak tahu (0)

15. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat mengikat hemoglobin dalam darah?

a. Tar (0)

b.

Nikotin (0) c. Karbon monoksida (1)

d. Timah hitam (0)

e. Tidak tahu (0)

f. Lainnya, sebutkan_______ (0)

SIKAP

Beri tanda check list (√) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu

Keterangan SS= sangat setuju, S= setuju, N= netral, TS= tidak setuju, STS= sangat tidak

setuju

no Pernyataan SS (0) S (0) TS (1) STS (1)

14 Saya akan tetap



LINGKUNGAN


22. Apakah ada anggota keluargamu yang merokok?

a. Ada (0 )

b. Tidak (1)

23. Apakah ada temanmu yang merokok?

merokok walaupunada orang yangterganggu denganasap rokok saya

15 Saya merasa lebih percaya diri jika

sedang merokok

16 Menghirup udara

yang bebas asaprokok tidak

termasuk hak asasimanusia

17 Tidak perlu ada peraturan yangmewajibkan adanya

label bahayamerokok pada

setiap bungkusrokok

18 Berhenti merokokitu tidak mudah

19 Pembebasanseluruh iklan rokok

20 Jika ada salah satuanggota keluargayang merokok di

dalam rumah,anggota keluarga

lain membiarkansaja

21 Jika saudaramerokok, makateman disekitaranda seharusnyamembiarkan saja



Kurang baik = 33.34-66.66%

Buruk = <33.34%

Lingkungan

Skor tertinggi = 1x4 = 4 (100%)

Skor terendah = 0x4= 0 (0%)

Intreval= Range/ kategori

= skor tertinggi-skor terendah/kategori

= 100/3

= 33.3 %

Kriteria penilaian

Baik = >=66.67%

Kurang baik = 33.34-66.66%

Buruk = <33.34%

Kuistioner Sendiri Skala Gutman

Documents

Transcript of Kuistioner Sendiri Skala Gutman