NAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

UMUR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ALAMAT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Apakah bayi ibu masih minum ASI sampai sekarang?

Ya

Tidak

2. Apakah bayi ibu hanya minum ASI saja sampai umur 6 bulan?

Ya

Tidak

3. Jika tidak, sebelum umur 6 bulan bayi ibu mengkonsumsi apa saja?

Bayi minum ASI + susu formula + makanan lain

Bayi minum susu formula + makanan lain

Bayi minum susu formula saja

4. Apakah bayi pernah sakit DIARE (Buang Air Besar lebih dari 3 kali dalam sehari)?

Ya

Tidak

5. Jika jawab ya, sudah berapa kali pernah diare?

< 2 kali

2 – 3 kali

> 3 kali

6. Apakah bayi ibu pernah DIARE setelah minum susu formula?

Ya

Tidak

7. Apakah pernah menderita sakit lain?

Demam/panas

Batuk-batuk/flu

Lainnya...............

Tidak pernah sakit

a. Pada saat bayi menangis

b. Siang hari saja

c. Tidak tentu sesuai keinginan bayi