KUISIONER TINGKAT AKTIVITAS FISIKNAMA:UMUR:JENIS KELAMIN:PEKERJAAN:LINGKAR PINGGANG:

INDEKS AKTIVITASPertanyaan Respon

1. Apa pekerjaan utama anda?

……………………………….

2. Ditempat kerja, seberapa banyak anda duduk?

Tidak pernahJarangKadang-kadangSeringSelalu

3. Ditempat kerja, seberapa banyak anda berdiri?

Tidak pernahJarangKadang-kadangSeringSelalu

4. Ditempat kerja, seberapa banyak anda berjalan?

Tidak pernahJarangKadang-kadangSeringSelalu

5. Ditempat kerja, berapa kali anda mengangkat benda berat?

Tidak pernahJarangKadang-kadangSeringSelalu

6. Setelah bekerja, apakah anda merasa lelah?

Sangat seringSeringKadang-kadangJarangTidak pernah

7. Ditempat kerja, apakah anda berkeringat?

Sangat seringSeringKadang-kadangJarangTidak pernah

8. Bila dibandingkan orang yang sebaya dengan saya, pekerjaan saya termasuk?

Lebih sangat beratLebih beratSama beratLebih ringanLebih sangat ringan

INDEX OLAHRAGA

Pekerjaan Respon9. Bila dibandingkan

orang yang sebaya dengan saya, aktivitas saya selama waktu lenggang ?

Sangat lebih banyakLebih banyakSama banyakKurangSangat kurang

10. Selama waktu senggang, apakah anda berkeringat?

Sangat seringSeringKadang-kadangJarangTidak pernah

11. Selama waktu senggang, apakah anda berolahraga?

Tidak pernahJarangKadang-kadangSeringSelalu

12. Apakah anda berolahraga

Jika iya, hitung skor olahraga andaSkor olahraga = > 12Skor olahraga 8-12Skor olahraga 4-8Skor olahraga 0,01-4Skor olahraga = 0Tidak

Data pada olahraga tersering temuan12a. olahraga tersering yang

anda lakukan?……………………………..

12b. Berapa jam anda berolahraga dalam seminggu

< 1 jam1-2 jam2-3 jam3-4 jam>4 jam

12c. Berapa bulan anda berolahraga dalam setahun?

< 1 bulan1-3 bulan4-7 bulan7-9 bulan>9 bulan

INDEX SENGGANG

Pekerjaan Respon

13. Selama waktu senggang, apakah anda menonton televisi?

Tidak pernahJarangKadang-kadangseringSangat sering

14. Selama waktu senggang, apakah anda berjalan-jalan?

Tidak pernahJarangKadang-kadangseringSangat sering

15. Selama waktu senggang, apakah anda bersepeda?

Tidak pernahJarangKadang-kadangseringSangat sering

16. Berapa menit anda berjalan/bersepeda per hari ?

5 menit5-15 menit15-30 menit30-45 menit>45 menit