KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN FAKTOR PREDISPOSISI DENGAN PRILAKU MEROKOK DIDALAM RUMAH DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA TAHUN 2014 A. KARAKTERISTIK RESPONDEN1. Usia :2. Alamat:4. Jenis Kelamin : 1. Laki-lakiB. PERILAKU MEROKOK RESPONDENLingkari jawaban yang kamu pilih.5. Apakah kamu pernah merokok?1. Ya2. Tidak (lanjut ke P.24)6. Apakah sampai sekarang masih merokok?1. Ya2. Tidak (lanjut ke P.22)7. Sudah berapa lama kamu merokok?1. Kurang dari 1 tahun2. Lebih dari 1 tahun8. Pada umur berapa kamu mulai merokok?1. Kurang dari 10 tahun2. Lebih dari 10 tahun9. Alasan pertama kali merokok?1. Iseng2. Penasaran/Ingin mencoba-coba3. Diajak/dipaksa teman4. Mencontoh orang tua5. Agar terlihat dewasa/keren6. Agar terlihat seperti tokoh idola7. lainnya, sebutkan ____________10. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok?1. Tidak ada2. Orang tua3. Saudara4. Teman5. Kakak/adik6. Iklan7. Lainnya, sebutkan____________11. Dimana biasanya kamu merokok?1. Di rumah2. Di sekolah3. Di tempat teman4. Lainnya, sebutkan ____________________12. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)?1. 1-10 batang2. 11-20 batang3. 21-30 batang4. Lainnya, sebutkan ____________________13. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana?1. Teman2. Orang tua3. Membeli sendiri4. Lainnya, sebutkan ______________14. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?1. Saat merasa bosan2. Saat stress/kesal/marah3. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan4. Saat mulut terasa tidak enak5. Saat santai/iseng6. Saat melihat orang merokok7. Lainnya, sebutkan _____________________15. Pernahkah kamu merokok bersama dengan keluargamu dirumah?1. Pernah2. Tidak16. Bagaimana tindakan keluargamu ketika kamu merokok?1. Ditegur2. Dibiarkan17. Apakah kamu menyisihkan uang untun membeli rokok?1. iya2. tidak18. Pernahkah kamu merokok bersama dengan temanmu?1. Pernah2. Tidak19. Bagaimana tindakan temanmu ketika kamu merokok?1. Menasihati/menegur2. Tidak peduli/cuek3. Ikut-ikutan merokok4. Meminta rokok5. Menghindar/pergi menjauh6. Lainnya, sebutkan ____________________20. Sejak kapan kamu berhenti merokok?1. Kurang dari 1 tahun yang lalu2. Lebih dari 1 tahun yang lalu21. Alasan kamu berhenti merokok?1. Sakit2. Dilarang orang tua/keluarga3. Atas kesadaran sendiri4. Lainnya, sebutkan _____________________C. PENGETAHUANLingkari jawaban yang kamu pilih.22. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?1. Ya2. Tidak (lanjut ke P. 29)23. Berbahaya bagi kesehatan siapa?1. Perokok itu sendiri2. Orang di sekitar perokok tersebut3. Perokok dan orang di sekitar perokok24. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang disekitar perokok?1. Lebih kecil risikonya dari perokok2. Sama risikonya dengan perokok3. Lebih besar risikonya dari perokok25. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokokdan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?1. Perokok aktif2. Perokok pasif26. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebihdari satu)1. Asma2. Penyakit jantung3. Pikun4. Kanker paru5. TBC Paru6. Pengeroposan tulang7. Bronkhitis8. Kanker mulut9. Lainnya, sebutkan ____________________________27. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?1. Ada2. Tidak (lanjut ke P.34)28. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok?1. Tahu2. Tidak tahu29. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?(jawabanboleh lebih dari satu)1. Tar2. Karbon monoksida3. Nikotin4. Benzene5. Hidrogen sianida6. Benzaldehid7. Tidak tahu8. Lainnya, sebutkan ____________________________30. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan?1. Tar2. Karbon monoksida3. Nikotin4. Benzene5. Tidak tahu6. Lainnya, sebutkan ____________________________31. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat mengikat hemoglobin dalam darah?1. Karbon monoksida2. Oksigen3. Karbon dioksida4. Nikotin5. Tidak tahu6. Lainnya, sebutkan ____________________________32. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum, saranakesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak, tempat ibadahdan angkutan umum?1. Tahu2. Tidak tahu

D. SIKAPBeri tanda check list () pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.Keterangan: SS = Sangat Setuju, S = Setuju, N= Netral, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat Tidak Setuju

No.PernyataanSSSNTSSTS

33.Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan asap rokok saya

34.Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok

35.Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok

36.Pemerintah Sebaiknya menaikkan harga rokok

37.Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi manusia

38.Perlu adanya peraturan yang mewajibkan pencantuman label peringatan bahaya merokok di setiap bungkus rokok

39.Pemberlakuan larangan merokok di tempat umum, sekolah, dan tempat ibadah

40.Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil

41.Pembatasan jam tayang bagi iklan rokok

42.Pelarangan seluruh iklan rokok

43.Keluarga saya tidak suka dengan rokok

44.Jika ada salah satu anggota keluarga yang merokok di dalam rumah, anggota keluarga yang lain akan menegur

45.Jika ada salah satu anggota keluarga yang merokok di dalam rumah, anggota keluarga yang lain akan membiarkan