Lampiran 1

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

ANALISA TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PENGGUNA JASA

JAMKESMAS/ JAMKESMASDA DI PUSKESMAS PUTRI AYU KOTA JAMBI

TAHUN 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Umur :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan telah mendapat penjelasan penelitian tentang judul diatas,

dan telah memahaminya sehingga menyatakan bersedia menjadi responden dalam

penelitian yang dilakukan oleh IRA MAYA SARI, NIM G1A109087 Mahasiswa dari

Program Study Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Jambi.

Jambi, 2014

Responden

( )

ANALISA TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PENGGUNA JASA

JAMKESMAS/ JAMKESMASDA DI PUSKESMAS PUTRI AYU KOTA JAMBI

TAHUN 2014

KODE

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

A. Tingkat Harapan Pasien Terhadap Pelayanan Rawat Inap Pengguna Jasa Jamkesmas/Jamkesmasda Puskesmas Putri Ayu Jambi 2014.(sebelum menerima pelayanan Puskesmas)

Petunjuk Pengisian;

Skor 1 = Anda menganggap tidak penting (TP)

Skor 2 = Anda menganggap kurang penting (KP)

Skor 3 = Anda menganggap cukup penting (CP)

Skor 4 = Anda menganggap penting (P)

Skor 5 = Anda menganggap sangat penting (SP)

NO Pernyataan TP KP CP P SP

1. Dokter selalu ada ditempat praktek

2. Dokter bersedia memberi waktu untuk konsultasi bagi pasien

3. Dokter memberi pelayanan sesuai jam kerja

4. Jumlah tenaga dokter yang memadai

5. Dokter melayani dengan cepat, tepat dan sigap

6. Dokter melakukan tindakan sesuai prosedur

7. Dokter meminta persetujuan keluarga sebelum melakukan tindakan medis

8. System komunikasi yang baik dokter dan pasien

9. Kebersihan dan kerapian pakaian dokter

10. System komunikasi yang baik, perawat dan pasien

11. Perawat memberikan pelayanan dengan cepat, tepat dan sigap.

12. Kemudahan perawat untuk dihubungi pada saat dibutuhkan

13. Kepedulian perawat untuk meningkatkan pelayanan

14. Kebersihan dan kerapian perawat

15. Jam operasional puskesmas sesuai yang ditetapkan pemerintah

16. Metode pendaftaran dan administrasi mudah dan praktis

17. Petugas apotik menjelaskan cara pakai obat yang baik dan benar

18. Peralatan medis yang lengkap

19. Penerangan yang cukup

20. Kebersihan dan kerapian puskesmas

TOTAL

B. Tingkat Kinerja/ kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Rawat Inap Pengguna Jasa Jamkesmas/Jamkesmasda Puskesmas Putri Ayu Jambi 2014. (setelah menerima pelayanan puskesmas)

Petunjuk pengisian ;

Skor 1 = Anda menganggap tidak baik (TB)

Skor 2 = Anda menganggap kurang baik (KB)

Skor 3 = Anda menganggap cukup baik (CB)

Skor 4 = Anda menganggap baik (B)

Skor 5 = Anda menganggap sangat baik (SB)

NO Pernyataan TB KB CB B SB

1. Dokter selalu ada ditempat praktek

2. Dokter bersedia memberi waktu untuk konsultasi bagi pasien

3. Dokter memberi pelayanan sesuai jam kerja

4. Jumlah tenaga dokter yang memadai

5. Dokter melayani dengan cepat, tepat dan sigap

6. Dokter melakukan tindakan sesuai prosedur

7. Dokter meminta persetujuan keluarga sebelum melakukan tindakan medis

8. System komunikasi yang baik dokter dan pasien

9. Kebersihan dan kerapian pakaian dokter

10. System komunikasi yang baik, perawat dan pasien

11. Perawat memberikan pelayanan dengan cepat, tepat dan sigap.

12. Kemudahan perawat untuk dihubungi pada saat dibutuhkan

13. Kepedulian perawat untuk meningkatkan pelayanan

14. Kebersihan dan kerapian perawat

15. Jam operasional puskesmas sesuai yang ditetapkan pemerintah

16. Metode pendaftaran dan administrasi mudah dan praktis

17. Petugas apotik menjelaskan cara pakai obat yang baik dan benar

18. Peralatan medis yang lengkap

19. Penerangan yang cukup

20. Kebersihan dan kerapian puskesmas

TOTAL