No. Kuesioner

Lampiran Kuesioner

KARAKTERISTIK DAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

HIPERTENSI DI PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH, KECAMATAN

CIPUTAT, TAHUN 2015

Nama :

Umur :

Suku (asal) :

Jenis kelamin : L / P

Alamat :

Tempat wawancara :

Tanggal wawancara :

Tekanan Darah :

Pilih salah satu jawaban yang paling benar dengan tanda silang (X)

Termasuk kategori mana tekanan darah Anda?

a. Pre-hipertensi ( 120-139 / 80-89 mmHg )

b. Hipertensi grade I ( 140-159 / 90-99 mmHg )

c. Hipertensi grade II ( >160 / >100 mmHg )

LAMPIRAN 1

Karakteristik

1. Apa pendidikan terakhir Anda?

a. Tidak sekolah

b. SD / sederajat

c. SMP / sederajat

d. SMA / sederajat

e. Akademi / Universitas

2. Apa pekerjaan Anda?

a. Tidak bekerja

b. Petani

c. Pedagang

d. Buruh

e. Wiraswasta

f. Lain-lain : .......................

Faktor yang berhubungan dengan Hipertensi

1. Apakah di keluarga Anda ada yang menderita penyakit Hipertensi (Darah Tinggi) ?

a. Ada

b. Tidak ada

2. Jika ADA, Siapa yang menderita hipertensi (Darah Tinggi) ?

a. Ayah

b. Ibu

c. Ayah dan Ibu

d. Kakak

e. Lain-lain, .....................

3. Jenis makanan apakah yang Anda sukai ?

a. Manis

b. Asin

c. Tawar

d. Lain-lain, .......................

4. Apakah Anda akhir-akhir ini sedang mengalami stress yang membuat tekanan darah

Anda menjadi naik?

a. Ya

b. Tidak

5. Jika YA, sudah berapa lama stress tersebut sudah Anda alami?

a. ≤ 1 minggu

b. 1 – 2 minggu

c. 2 – 4 minggu

d. ≤ 4 minggu

6. Hal apa yang menyebabkan Anda stress?

a. Ekonomi

b. Pekerjaan

c. Keluarga

d. Lain-lain, .........

3. Jika ya, berapa lama biasanya anda mengalami stress?

a. ≤ 1 minggu

b. 1 – 2 minggu

c. 2 – 4 minggu

d. ≤ 4 minggu

6. Hal apa yang biasanya menyebabkan anda stress ?

a. Ekonomi

b. Pekerjaan

c. Keluarga

d. Lain-lain, .........