A. IdentitasNama:Umur:Pendidikan:a. SDb. SMPc. SMAd. Tidak sekolahPekerjaan:a. IRTb. Karyawatic. Wirausahad. PNSe. Lain-LainPenghasilan rata-rata perbulan:a. < Rp. 2000,000 / Bulanb. > Rp. 2000,000 / BulanAlamat:B. PengetahuanApakah anda pernah mendengar tentang bahaya merokok pada ibu hamil ?a. Pernahb. Tidak pernahApakah anda sebelumnya pernah mendapat penyuluhan tentang bahaya dari merokok ?a. Pernahb. Tidak pernahApakah anda seorang perokok ?a. Yab. TidakJika anda seorang perokok, anda termasuk dalam golongan ?a. Perokok berat ( > 10 batang rokok / hari )b. Perokok sedang ( 4-6 batang brokok / hari )c. Perokok ringan ( < 3 batang rokok / hari )Apakah anda seorang perokok ?a. Yab. Tidakc. Kadang-kadang merokokJika anda tidak lagi merokok, sudah berapa lama anda berhenti merokok ?a. 1 tahunb. > 10 tahunApakah menurut anda perokok pasif 4 kali lebih besar menyebabkan resiko gawat pada janin di banding perokok aktif ?a. Yab. TidakApakah menurut anda merokok dapat menyebabkan kematian pada janin ?a. Yab. TidakApakah menurut anda merokok itu bahaya untuk anda dan janin ?a. Yab. TidakApa pentingnya memeriksa kehamilan anda ?a. Untuk menjaga kehamilan agar ibu dan bayi tetap sehatb. Tidak ada manfaatnya