Lampiran 1

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian:Perbedaan Skor Activity Daily Living (ADL) Antara Stroke Pertama Dan Stroke Berulang Pada Pasien Stroke Iskemik Trombotik di RSUD dr. M. Haulussy Ambon.

Peneliti:Nama: Riostamenia Pesahlia SalakaStatus: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura AmbonAlamat: Lateri, Apmbon

Peneliti memohon kesediaan untuk berpartisipasi menjadi responden tersebut di atas. Sebelumnya peneliti akan menjelaskan tentang penelitian tersebut sebagai berikut:

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan skor Activity Daily Living (ADL) antara stroke pertama dan stroke berulang pada pasien stroke iskemik trombotik di RSUD dr. M. Haulussy Ambon.

Prosedur:Pasien diharapkan mengisi sejumlah daftar isian (kuesioner) yang nantinya akan dikumpulkan dan dianalisa oleh peneliti. Kuesioner terdiri atas sepuluh jenis aktivitas kehidupan sehari-hari yaitu kemampuan makan, mandi, berhias, berpakaian, kontrol anus, kontrol kandung kemih, penggunaan toilet/ kloset, perpindahan kursi/ tempat tidur, berjalan, dan naik turun tangga. Adapun cara mengisi kuesioner ini adalah dengan memberikan nilai pada kolom yang pasien anggap paling sesuai dengan kondisi pasien alami. Bila kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk mengisi kuesioner (gangguan kognitif dan keadaan sejenis), maka dapat diwakilkan oleh pendamping atau keluarga yang mengetahui kemampuan aktivitas responden.

Manfaat bagi subjek penelitian:Manfaat penelitian ini adalah dapat menambah informasi bagi tenaga kesehatan baik itu dokter, perawat dan koass di ruang lingkup rumah sakit dalam mengetahui skor Activity Daily Living (ADL) stroke pertama dan stroke berulang pada pasien stroke iskemik trombotik, sehingga diharapkan tenaga kesehatan dapat menangani pasien stroke secara efektif dengan pemantauan skor selama rehabilitasi.Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini dijamin kerahasiaannya dan tidak ada sedikitpun biaya yang akan memberatkan pasien. Demikian informasi ini peneliti sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya peneliti ucapkan terima kasih.

Ambon,Peneliti

Riostamenia P. Salaka

Lampiran 2LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Judul Penelitian :Perbedaan Skor Activity Daily Living (ADL) Antara Stroke Pertama Dan Stroke Berulang Pada Pasien Stroke Iskemik Trombotik di RSUD dr. M. Haulussy Ambon.

Peneliti:Nama: Riostamenia Pesahlia SalakaStatus: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura AmbonAlamat: Lateri, Ambon

RespondenNama:Alamat:

Saya (responden) telah memahami tujuan, manfaat, prosedur dan penjaminan kerahasiaan identitas saya dalam penelitian ini. Oleh karena itu, tanpa ada paksaan dari pihak lain saya bersedia secara sukarela untuk menjadi responden dalam penelitian ini, serta mengikuti semua proses yang dibutuhkan menjadi responden dalam penelitian ini.

AmbonTanda tangan penelitiTanda tangan responden

Riostamenia P. Salaka ...

Lampiran 3

INDEKS BARTHELKode:Tanggal wawancara: Tanggal Bulan Tahun Nama : Umur: tahunJenis kelamin: laki-laki perempuanStroke Serangan ke-: AktivitasSkor

Mengendalikan rangsang buang air besar _____0 = tidak terkendali/ tidak teratur (membutuhkan pencahar)1 = kadangkala tidak terkendali2 = terkendali teratur

Mengendalikan rangsang berkemih (buang air kecil)_____0 = tidak terkendali atau menggunakan kateter1 = kadangkala tidak terkendali (maksimal 1 kali/ 24 jam)2 = terkendali teraturMembersihkan diri (sikat gigi, sisir rambut, bercukur, cuci muka)_____0 = membutuhkan orang lain1 = tergantung pertolongan orang lain

Penggunaan jamban/toilet, masuk dan keluar WC (melepas, memakai celana,membersihkan/menyeka, menyiram)_____0 = tergantung pertolongan orang lain1 = perlu bantuan pada beberapa aktivitas, tetapi bisa melakukan sendiri beberapa aktivitas yang lain2 = mandiri

Makan_____0 = Tidak mampu 1 = perlu dibantu memotong makanan2 = mandiri

Berpindah posisi dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya_____0 = tidak mampu1 = perlu banyak bantuan orang untuk bisa duduk (2 orang)2 = perlu sedikit bantuan saja3 = mandiri

Mobilitas/ berjalan_____0 = tidak mampu (imobil)1 =bisa pindah/ mobilitas dengan kursi roda2 = berjalan dengan bantuan 1 orang3 = mandiri

Memakai baju (berpakaian)_____0 = tergantung bantuan orang lain1 = sebagian dibantu orang lain (misal mengancing baju, resleting)2 = mandiri

Naik turun tangga_____0 = tidak mampu1 = butuh bantuan orang lain2 = mandiri

Mandi_____0 = tergantung orang lain1 = mandiri

TOTAL SKOR (0-20) =

40