KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (100 s.d 150 responden Non Jaminan)INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

BIDANG : . . UNIT PELAYANAN : .......................... ALAMAT : ....................... TELEPON/FAX : ......................./ . ( .., ..2007) *) Coret yang tidak perlu

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban Masyarakat/responden) Nomor .. Responden Umur .. Tahun Jenis Kelamin 1. Laki-laki Pendidikan Terakhir Pekerjaan Utama 2. Perempuan

Diisi Oleh Petugas

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4 2. SLTP 5. S-1 3. SLTA 6. S-2 ke Atas1.PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa 2.Pegawai Swasta 5. Lainnya 3.Wiraswasta/Usahawan

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

a. b. c. d.

a. b. c. d.

a. b. c. d. a. b. c. d.

1.Bagaimana pemahaman Saudara tentang P*) kemudahan prosedur pelayanan di unit ini : a.Tidak mudah b.Kurang mudah 1 c.Mudah 2 d.Sangat mudah 3 4 2.Bagaimana Pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. Tidak sesuai 1 Kurang sesuai 2 Sesuai 3 Sangat sesuai 4 3.Bagaimana Pendapat Saudara tentang keberadaan dan kepastian petugas yang melayani. Tidak jelas 1 Kurang jelas 2 Jelas 3 Sangat jelas 4 4.Bagaimana Pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan. Tidak disiplin 1 Kurang disiplin 2 Disiplin 3 Sangat disiplin 4 5.Bagaimana Pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan. Tidak bertanggung jawab 1 Kurang bertanggung jawab 2 Bertanggung jawab 3 Sangat bertanggung jawab 4 6.Bagaimana Pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan. Tidak mampu Kurang mampu Mampu Sangat mampu 7.Bagaimana Pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini. Tidak cepat Kurang cepat cepat Sangat cepat

8.Bagaimana pemahaman Saudara tentang keadilan P* untuk mendapatkan pelayanan di unit ini : ) a. Tidak adil b. Kurang adil 1 c. Adil 2 d. Sangat adil 3 4 9.Bagaimana pemahaman Saudara tentang kesopanan / keramahan petugas dalam memberikan pelayanan. 1 a. Tidak sopan / tidak ramah 2 b. Kurang sopan / kurang ramah 3 c. Sopan / ramah 4 d. Sangat sopan / sangat ramah 10.Bagaimana pemahaman Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan. a. Tidak wajar 1 b. Kurang wajar 2 c. wajar 3 d. Sangat wajar 4 11.Bagaimana pemahaman Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan. a. Selalu tidak sesuai b. Kadang-kadang sesuai c. Sesuai d. Selalu sesuai 12.Bagaimana pemahaman Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan. a. Selalu tidak tepat b. Kadang-kadang tepat c. Tepat d. Selalu tepat 13.Bagaimana pemahaman Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan. a. Tidak nyaman b. Kurang nyaman c. Nyaman d. Sangat nyaman 14.Bagaimana pemahaman Saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini : a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman

1 2 3 4

1 2 3 4

a. b. c. d. a. b. c. d.

1 2 3 4 1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

*) Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat/responden (diisi oleh petugas)

Apa usulan/saran Anda untuk memperbaiki pelayanan di Instansi ini ? ........................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ..........

PENJELASAN Yang dimaksud dengan : 1. 2. Prosedur Pelayanan adalah

KUESIONER

kemudahan tahap-tahap yang harus dilalui oleh

pelanggan untuk memperoleh pelayanan Kesesuaian Persyaratan Pelayanan dengan Jenis Pelayanannya adalah syarat-syarat teknis dan administratif yang ditentukan sesuai dengan yang dibutuhkan untuk memperoleh pelayanan . 3. 4. Keberadaan dan Kepastian Petugas adalah adanya petugas pelayanan yang berada di loket pelayanan pada jam pelayanan dan memakai identitas yang jelas. Kedisiplinan Petugas adalah kesungguhan petugas dalam meberikan pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan jam kerja dan jam pelayanan yang berlaku. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas Kewajaran Biaya Pelayanan adalah keterjangkauan masyarakat terhadap

besarnya biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan Kepastian Biaya Pelayanan Jelas Kenyamanan Lingkungan adalah kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang adalah kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.

bersih, rapiu dan teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman kepada penerima pelayanan. 14. Keamanan Pelayanan adalah : a. terjaminnya tingkat keamanan lingkungan untuk unit pelayanan jasa ( misal; keamanan parkir kendaraan) b. terjaminnya tingkat keamanan administratif untuk unit pelayanan administrasi ( misal ; tidak ada kejadian hilangnya syarat-syarat administrasi

yang telah diserahkan oleh pelanggan pada loket pelayanan)

15. KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi pemerintah secara rutin. Untuk itu pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di instansi pemerintah kepada masyarakat. Indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UNIT PELAYANAN PUBLIK. Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan. PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat. Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei. Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih. .., 2006 *) Coret yang tidak perlu I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban Masyarakat/responden) Nomor Responden .. Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan Utama .. Tahun 1. Laki-laki 2. Perempuan INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK BIDANG : .

UNIT PELAYANAN : ................. ALAMAT : ............. TELEPON/FAX : ............../.............. ( .., ..2005) PERHATIAN 1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan masyarakat terhadap pelayanan publik. 2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggungjawabkan 3. Hasil survei akan digunanak untuk bahan penyusunan indeks kepuasan masyarakat terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat. 4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.

5.

Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak atau politik II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Diisi Oleh Petugas

Nama NIP/Data Lain

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4 2. SLTP 5. S-1 3. SLTA 6. S-2 ke Atas 1.PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa 2.Pegawai Swasta 5. Lainnya 3.Wiraswasta/Usahawan

e. f. g. h.

e. f. g. h.

e. f. g. h.

e. f. g. h.

e. f. g. h.

e. f. g. h.

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK 1.Bagaimana pemahaman Saudara tentang P*) 8.Bagaimana pemahaman Saudara tentang keadilan untuk P*) 1 1 kemudahan prosedur pelayanan di unit ini : mendapatkan pelayanan di unit ini : 2 2 e. Tidak mudah f. Tidak adil 3 3 f. Kurang mudah g. Kurang adil 4 4 g. Mudah h. Adil h. Sangat mudah i. Sangat adil 2.Bagaimana Pendapat Saudara tentang kesesuaian 9.Bagaimana pemahaman Saudara tentang kesopanan dan persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. keramahan petugas dalam memberikan pelayanan. 1 1 Tidak sesuai e. Tidak sopan dan ramah 2 2 Kurang sesuai f. Kurang sopan dan ramah 3 3 Sesuai g. Sopan dan ramah 4 4 Sangat sesuai h. Sangat sopan dan ramah 3.Bagaimana Pendapat Saudara tentang kejelasan dan 10.Bagaimana pemahaman Saudara tentang kewajaran 1 1 kepastian petugas yang melayani. biaya untuk mendapatkan pelayanan. 2 2 Tidak jelas e. Tidak wajar 3 3 Kurang jelas f. Kurang wajar 4 4 Jelas g. wajar Sangat jelas h. Sangat wajar 4.Bagaimana Pendapat Saudara tentang kedisiplinan 11.Bagaimana pemahaman Saudara tentang kesesuaian antara petugas dalam memberikan pelayanan. biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan. 1 1 Tidak disiplin e. Selalu tidak sesuai 2 2 Kurang disiplin f. Kadang-kadang sesuai 3 3 Disiplin g. Sesuai 4 4 Sangat disiplin h. Selalu sesuai 5.Bagaimana Pendapat Saudara tentang tenggung 12.Bagaimana pemahaman Saudara tentang ketepatan jawab petugas dalam memberikan pelayanan. pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan. 1 1 Tidak bertanggung jawab e. Selalu tidak tepat 2 2 Kurang bertanggung jawab f. Kadang-kadang tepat 3 3 Bertanggung jawab g. Tepat 4 4 Sangat bertanggung jawab h. Selalu tepat 6.Bagaimana Pendapat Saudara tentang kemampuan 13.Bagaimana pemahaman Saudara tentang kenyamanan 1 petugas dalam memberikan pelayanan. di lingkungan unit pelayanan. 1 2 Tidak mampu e. Tidak nyaman 2 3 Kurang mampu f. Kurang nyaman 3 4 Mampu g. Nyaman 4 Sangat mampu h. Sangat nyaman 7.Bagaimana Pendapat Saudara tentang kecepatan 14.Bagaimana pemahaman Saudara tentang keamanan 1 1 pelayanan di unit ini. pelayanan di unit ini : 2 2 Tidak cepat e. Tidak aman 3 3 Kurang cepat f. Kurang aman 4 4 cepat g. Aman Sangat cepat h. Sangat aman

*) Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat/responden (diisi oleh petugas)

PETUNJUK OPERASIONAL PENYEBARAN KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT1. Kuesioner disebarkan kepada responden untuk per jenis pelayanan. Hal ini agar tidak terjadi bias dalam penilaiannya, sehingga validitas indeks kepuasan masyarakat dapat tercapai. 2. 3. 4. Jenis pelayanan yang akan disurvei ditentukan oleh instansi. Responden tidak boleh mengisi lebih dari satu kali pada jenis pelayanan yang sama. Indikator dalam kuesioner perlu dijelaskan kepada responden oleh petugas pelayanan/penyebar kuesioner. Misal : Untuk indikator no. 3 tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani (untuk jenis pelayanan Akte Kelahiran pada Kantor Catatan Sipil) . Maka perlu dijelaskan bahwa yang dimaksud dengan kejelasan dan kepastian petugas dalam pelayanan tersebut adalah ada tidaknya petugas yang telah ditunjuk oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan pelayanan akte kelahiran pada Kantor Catatan Sipil, jadi bukan setiap pegawai kantor Catatan Sipil. Selanjutnya petugas tersebut selalu bertugas di loket pelayanan akte kelahiran. 5. Untuk menyamakan persepsi responden dalam mengisi kuesioner, instansi perlu membuat penjelasan untuk masing-masing indikator sebagaimana contoh diatas dan ditempel dipapan pengumuman atau media lain yang informatif atau dilampirkan pada kuesioner. 6. Petugas pelayanan/penyebar kuesioner harus secara aktif menjelaskan apabila ada pertanyaan dari responden atau bila ada responden yang tampaknya tidak mengerti tetapi tidak mau bertanya (pasif). 7. Apabila indikator dalam kuesioner kurang sesuai dengan karakteristik pelayanan instansi, maka instansi boleh menambah/mengurangi/mengubah indikator sesuai dengan karakteristik pelayanan instansinya. 8. Instansi pelayanan perlu menyadari bahwa survei kepuasan masyarakat ini untuk kepentingan instansi yang bersangkutan, karena hasil survei tersebut pada akhirnya dipergunakan untuk perbaikan pelayanan instansi itu sendiri. Jadi bukan sekedar melaksanakan aturan atau program dari pemerintah Daerah maupun Pemerintah Pusat.

KEPALA BAGIAN ORGANISASI SETDA KAB. KULON PROGO

ISKANDAR S, SH (Pembina; IV/a) NIP.490024680