GAMBARAN OHI-S BERDASARKAN WAKTU MENYIKAT GIGI PADA MAHASISWA/I POLTEKKES KEMENKES TANJUNG KARANG

PENGGUNA ALAT ORTHODONTI CEKAT DI BANDAR LAMPUNG TAHUN 2014

Tanggal penelitian………../…………../2014

Nomor Responden

A. Indetitas Responden

1. Nama :…………….

2. Umur :…………….Tahun

3. Jurusan :

4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

B. Waktu Menyikat Gigi

1. Dalam sehari, berapa kali anda menyikat gigi ?

a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali d. Lainnya, sebutkan ……..

2. Kapan anda menyikat gigi ? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Pagi setelah bangun tidur

b. Pagi setelah sarapan

c. Malam sebelum tidur

d. Setiap mandi pagi dan sore

3. Apakah setelah menyikat gigi sebelum tidur, anda mengkonsumsi makanan lagi ?

a. Ya b. Tidak

4. Jika ya, apakah anda menyikat gigi kembali setelah makan tersebut ?

a. Ya b. Tidak

C. Pemeriksaan OHI-S

Tabel penilaian debris Tabel penilaian kalkulus

Bukal 16

Labial 11

Bukal26

Bukal 16

Labial 11

Bukal26

Bukal 16

Bukal 16

Bukal 16

Bukal 16

Lingual46

Labial31

Lingual36

Lingual46

Labial31

Lingual36

Debris Index (DI) = Calculus Index (CI) =

Debris Index (DI) = Calculus Index (CI) =

Debris Index (DI) = Calculus Index (CI) =

Indeks OHI-S = DI + CI

Indeks OHI-S =