Kuesioner SMD Edit

8/10/2019 Kuesioner SMD Edit

1/11

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama Responden :

Alamat : Dusun Sadegan, Desa Sumberarum

Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK :........................................................

2. mur : .................................................................

!. "en#s Kelam#n : $ % &

'. &end#d#(an : .................................................................................................

). &e(er*aan : ..................................................................................................

+. Anggota (eluarga

.

"umla-

peng-as#lan per bulan : Rp. .....................................................................

a. (urang dar# ).

b. ). / 1.).

c. leb#- dar# 1.).

0. Ada(a- (eg#atan dusun ang rut#n d#la(u(an :........................................................

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. #la Anda atau anggota (eluarga la#nna sa(#t, d# mana berobatna3

a. Tenaga (ese-atan 4mantr#, do(ter, b#dan desa, pus(esmas, ruma- sa(#t5

b. Trad#s#onal 4du(un atau alternat#65

c. D#obat# send#r#

d. $a#n7la#n, sebut(an : .............................................................................................

2. erapa *ara( dar# ruma- Anda sampa# (e 6as#l#tas (ese-atan 4&us(esmas, &ustu,

&ol#ndes, &ra(te( Swasta5 ang ada3

a. Kurang dar# 1 (m c. +71 (m

b. 17) (m d. 8 1 (m

!. Apa sarana transportas# ang Anda guna(an3

a. "alan (a(#

b. Kendaraan pr#bad# 4sepeda, sepeda motor, mob#l5

c. Ang(utan umum

'. Apa(a- (eluarga Anda adala- peserta &"S (ese-atan3

a. 9a

b. T#da(

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1.Apa(a- d# (eluarga Anda mempuna# ba#3

a. 9a, berapa *umla-na 4us#a 7+ lbn :ba# dan us#a +712 bln ba#5

b. T#da(, pertanaan langsung lan*ut (e nomor 1!

2. S#apa(a- ang menolong persal#nan ba# Anda3

a. Tenaga Kese-atan 4do(ter,b#dan desa,pus(esmas,ruma- sa(#t5

1

N Nama Status dlm (lrg $%& mur &end#d#(an


2/11


3/11

a. 9a 4dengan menun*u((an bu(u K=A5

b. T#da(, alasan

1+. Apa(a- Anda selalu membawa bu(u K=A set#ap (e &osandu3

a. 9a

b. T#da(, alasan

1. Apa(a- Anda suda- perna- membaca bu(u K=A3

a. 9a

b. T#da(

10. Apa(a- Anda mengert# #s# bu(u K=A,tentang : 4"awaban bole- 815

a. ?ara member# ma(an ana(

b. ?ara merangsang per(embangan ana(

c. &ember#an @#t. A pada ana(

d. bat ang -arus d#sed#a(an d#ruma-

e. T#da(

1# (urang%B%buru( 4l#-at dalam KS53

a. 9a, apa t#nda(an ang Anda la(u(an

b. T#da(

IBU HAMIL

2. Apa(a- d#(eluarga anda terdapat #bu -am#l3

a. 9a

b. T#da(, b#la t#da( pertanaan langsung d#lan*ut(an (e no.'1

21. "#(a a, apa(a- selama (e-am#lan #n#, #bu -am#l mela(u(an pemer#(saan (e-am#lan 3

a. 9a

b. T#da(

22. "#(a a, apa(a- selama (e-am#lan #n#, #bu -am#l mela(u(an pemer#(saan (e-am#lan d#mana3a. Ruma- Sa(#t

b. &us(esmas

c. Do(ter%Do(ter Spes#al#s Kandungan

d. #dan Desa setempat

e. #dan &ra(te( swasta la#n.

2!. Apa(a- selama (e-am#lan #n#, #bu -am#l puna bu(u K=A3

a. 9a

b. T#da(

2'. Apa(a- #bu -am#l selalu membawa bu(u K=A set#ap per#(sa (e-am#lan3

a. 9a

b. T#da(, alasan: ..

2). Apa(a- #bu -am#l suda- perna- membaca bu(u K=A3

a. 9a

b. T#da(

2+. Apa(a- #bu -am#l mengert# #s# bu(u K=A tentang : 4"awaban bole- 815

a. An*uran pemer#(saan (e-am#lan secara rut#n

b. &ember#an #mun#sas# pada #bu -am#l

c. Tanda ba-aa (e-am#lan

d. Tanda ba# a(an la-#r

e. T#da( mengert#

2. Apa(a- #bu -am#l mela(u(an pemer#(saan sesua# us#a (e-am#lan 3 4l#-at u(u K=A atau Kartu &er#(sa la#nna :

!


4/11

m#n 1 C pada T1, 1C pada T2 dan 2 C pada T25

a. 9a

b. T#da(, alasan : ...........................................

20. D#mana rencana tempat mela-#r(an 3

a. Ruma- sa(#t

b, &us(esmas

c. Do(ter%Do(ter Spes#al#s Kandungand. #dan

e. Du(un

6. $a#nna, sebut(an : .................................................

2


5/11

!0. Apa(a- d# (eluarga anda terdapat &asangan s#a Subur 4us#a 1)7') ta-un dan men#(a-5

a. 9a

b. T#da(, pertanaan langsung d#lan*ut(an (e no.'

!# 5

a. 9a

b. T#da(, alasan : .......................................

'2. Apa(a- (eluarga Anda selalu mengguna(an garam berod#um3 4#nd#(ator (adar># 5 4Tes garam berod#um dgn

=od#ne: Tes garam beruba- warna men*ad# b#ru tua5

a. 9a, sebut(an mere( garam.....................................

b. T#da(, alasan : ........................................

'!. aga#mana bentu( garam berod#um tersebut3

a. alus

b. Kroso(

c. ata

''. Apa(a- er(%nama garam ang Anda guna(an adala- .....................................

'). D#mana(a- anda membel# garam ber od#um3

a. &asar

b. Warung

c. Tu(ang saur

d. $a#n7la#n, sebut(an .......................................

'+. Apa(a- (eluarga #n# termasu( Keluarga Kadar># 4merupa(an (es#mpulan dar# Keluarga ang tela- puna !7)

=nd#(ator Kadar># tersebut d#atas5 :

a. 9a

b. T#da(

=nd#(ator Kadar>#:

1. Konsums# menu se#mbang

2. al#ta d#t#mbang perbulan

!.eng(onsums# garam berod#um

'.ember#(an AS= e(slus#6

).Sarapan &ag#%ma(anan suplemen 4@#tam#n A, tablet EE, od#um5

D.RUMAH DAN LINGKUNGAN

I. INDIKATOR RUMAH SEHAT

I.1. KOMPONEN RUMAH

1. Apa(a- ruma- anda mempuna# lang#t7lang#t3

a. T#da( ada

b. Ada, bers#-, rawan (ecela(an

c. Ada, bers#-, (uat dan t#ngg# m#n 2.) m.

2. Apa(a- ruma- anda mempuna# d#nd#ng3

)


6/11

a. Non permanen 4u(an tembo(, terbuat dar# anaman bambu5

b. Sem# permanen% tembo( t#da( d#plester

c. &ermanen dan (edap a#r.

!. Apa(a- *en#s lanta# d#ruma- anda3

a. Tana-

b. Seluru- lanta# plester (asar.

c. Seluru-na (edap a#r dan sebag#an d#(eram#(.d. Seluru- lanta# pasangan (eram#(.

'. Apa(a- p#ntu ruma- anda :

a. ana ada p#ntu utama.

b. Set#ap ruang t#dur terpasang p#ntu.

). Apa(a- ruma- anda mempuna# *endela (amar t#dur3

a. T#da( ada

b. Ada.

+. Apa(a- ruma- anda mempuna# *endela ruang (eluarga3

a. T#da( ada

b. Ada

. Apa(a- ruma- anda mempuna# @ent#las#3

a. T#da( ada

b. Ada, luas @ent#las# ; 1F dar# luas lanta#

c. Ada, luas @ent#las# 1 F luas lanta#, t#da( d#pasang (asa.

d. Ada, luas @ent#las# 1F luas lanta# dan d#pasang (asa.

0. Apa(a- ruma- anda mempuna# lubang asap dapur3

a. Ta( ada

b. Ada.

c. Ada, dan ber6ungs# ba#(.


7/11


8/11

b. T#ap ! -ar#.

c. Set#ap -ar#.

!. Apa(a- anda membuang t#n*a :3

a. D#buang (e sunga#%(ebun%(olam%sembarangan

b. Ke W?%*amban

'. Apa(a- anda selalu membuang sampa- pada tempatna3a. D#buang (e sunga#%(ebun%(olam%sembarangan

b. Ke T&S%&etugas sampa-.

c. D#man6aat(an%daur ulang.

). Kepadatan peng-un# dalam ruma- :

a. ; 0 mG per orang.

b. 8 0 mG per orang. 4art#na H < mG5

+. Keberadaan t#(us dalam ruma- :

a. Ada.

b. T#da( ada.

. Keberadaan lalat dalam ruma- :a. 8 ) e(or.

b. ; ) e(or.

0. Keberadaan (ecoa dalam ruma- :

a. Ada.

b. T#da( ada.


9/11

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA # 1 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT&

3T+%'+i #V& )!+i ')%(+% 4%'ii +%'+

N4. P)r5+%6++% Y+3 Ti'+3 NILAI

1 Apa(a- persal#nan d# (eluarga anda d# tolong ole- tenaga (ese-atan teramp#l ang

d#la(u(an d# 6asl#tas (ese-atan 4bu(an d# ruma- send#r#5

Apa(a- anda memer#(sa(an (e-am#lan m#n#mal selama ' (al# selama -am#l

2 Apa(a- d# (eluarga anda -ana member# AS= e(slus#6 sa*a pada ba# sampa# us#a +

bulan3

! Apa(a- bal#ta anda d#t#mbang secara rut#n 4m#n#mal 0 (al# seta-un53

' Apa(a- (eluarga anda b#asa ma(an dengan g#># se#mbang3

) Apa(a- (eluarga anda mengguna(an a#r bers#- untu( (ebutu-an se-ar#7-ar#3

+ Apa(a- (eluarga anda b#asa A d# *amban se-at3

Apa(a- (eluarga anda se-ar#7-ar# membuang sampa- pada tempatna3

< Apa(a- (eluarga anda mengguna(an lanta# ruma- (edap a#r 4bu(an tana-53

1 Apa(a- (eluarga anda b#asa mela(u(an a(t#6#tas 6#s#( m#n ! men#t t#ap -ar#3

11 Apa(a- anggota (eluarga TIDAK ADAang mero(o(3

12 Apa(a- (eluarga anda b#asa mencuc# tangan dengan sabun sebelum ma(an dan

sesuda- A3

1! Apa(a- (eluarga anada terb#asa menggoso( g#g# m#n#mal 2 (al# se-ar# a#tu pag#sebelum ma(an dan malam sebelum t#dur3

1' Apa(a- anggota (eluarga anda TIDAKADAmembel#%men#mpan%men*ual

m#num7m#numan (eras 4b#r, al(o-ol, ara(, anggur5 % Nar(oba3

1) Apa(a- (eluarga anda men*ad# anggota "&K%Dana Se-at%Asurans#

Kese-atan%"AKISAS 4&eserta "KN%&"S5

1+ Apa(a- d# l#ng(ungan anda mela(u(an pemberantasan sarang namu( 4&SN5

sem#nggu se(al#3

0!"+7

Keterangan :

&eng#s#an (olom N=$A= : #la *awaban J a, d#ber# n#la# J 1

#la *awaban J t#da( , d#ber# n#la# J

Kes#mpulan &S Ruma- Tangga, (eluarga #n# temasu( strata :

a. Se-at &ratama 4*umla- *awaban 9a 1 sd )5

b. Se-at ada 4*awaban 9a + sd 15

c. Se-at tama 4*awaban 9a 11 sd 1)5

d. Se-at &ar#purna4*awaban 9a 1+5

. 8AKTOR DAMPAK :

1. D# (eluarga anda apa(a- perna- ter*ad# (emat#an ba# 4712 bulan dalam 1 ta-un tera(-#r54d#tu*u(an untu(

semua KK5 a. 9a, penebabna:

b. T#da(

2. D# (eluarga Anda, apa(a- perna- ter*ad# (emat#an ana( bal#ta 4us#a 17)ta-un dalam 1 ta-un tera(-#r5

4d#tu*u(an untu( semua KK5 3

a. 9a, penebabna .

b. T#da(

! . D# (eluarga Anda dalam 1 ta-un tera(-#r , apa(a- perna- ter*ad# (emat#an #bu -am#l 4untu( semua KK5:

a. 9a,penebabna : ...

b. T#da(

'. Apa(a- d# (eluarga anda dalam 1 ta-un tera(-#r terdapat (emat#an anggota (eluarga, d#luar pertanaan no. 1

s%d No. ! tersebut d#atas 3

a. 9a, penebabna : ..................................


10/11

b. T#da(.

). Apa(a- d# (eluarga anda terdapat bal#ta dengan g#># buru(3

a. 9a

b. T#da(

. 8AKTOR DAMPAK 5)r7+'+* r)i4 "+++7 ))7+5+%9MORBIDITAS.Dalam ! bulan tera(-#r, apa(a- perna- ada anggota (eluarga ang sa(#t 4pender#ta b#sa leb#- dar# 1 orang5

1. atu( p#le(

a. 9a, sebut(an pender#tana: .................................

mur : .......... t-n

b. T#da(

2. D#are

Be*ala : A ca#r 8 ! (al#%-ar#

a. 9a, sebut(an pender#tana ..................................

mur : .......... t-n

b. T#da(

!. alar#a

Be*ala : demam d#serta# mengg#g#l

a. 9a, sebut(an pender#tana ...................................mur : ..... t-n

b. T#da(

'. Demam erdara-

Be*ala : demam t#ngg# mendada( d#serta# b#nt#(7b#nt#( mera- pada (ul#t, m#m#san

a. 9a, sebut(an pender#tana .................................mur : .......... t-n

b. T#da(

).Demam ?-#(unguna Be*ala : Demam t#ngg#, l#nu pada persend#an, sul#t ber*alan,t#mbul b#nt#(7b#nt#( mera- pada (ul#t

a. 9a, sebut(an pender#tana .................................mur : .......... t-n

b. T#da(

+. T? 4Ele( paru5

Be*ala : batu( lama 8 ! m#nggu, (er#ngat d#ng#n malam -ar#

a. 9a, sebut(an pender#tana ................................

mur : .......... t-nb. T#da(

. Demam T#6us

Be*ala : panas d#serta# ner# perut, mual, munta-a. 9a, sebut(an pender#tana ....................................

mur : .......... t-nb. T#da(

0. Batal7gatal

a. 9a, sebut(an pender#tana ................................

mur : ......... t-n

c. T#da(

d.


11/11

b.T#da(

1. epat#t#s 4Sa(#t Kun#ng5

Be*ala : ner# perut, d#serta# warna (un#ng pada mata, (enc#ng sepert# a#r te-

a. 9a, sebut(an pender#tana ................................mur : ......... t-n

b. T#da(

11. ar#cella 4?acar A#r, ?ang(rang5 a. 9a, sebut(an pender#tana ..................................

mur : ......... t-n

b. T#da(

12. Elu urung

Be*ala : demam t#ngg# d#serta# sesa( na6as, dengan r#waat (onta( dengan unggas ang mat# mendada(,

atau unggas ang pos#t#6 6lu burung.

a. 9a, sebut(an pender#tana ..............................

mur : ........... t-nb. T#da(

1!. &neumon# (pada bayi dan anak balita)

Be*ala : sesa( na6as, panas, batu(

a. 9a, sebut(an pender#tana ............................

mur : ............t-nb. T#da(

1'. Asma

Be*ala : sesa( napas d#serta# bun# napas nar#ng 4meng#5, (adang tanpa demam

a.9a, sebut(an pender#tana .......... umur..t-n

b. T#da(

1)

.

Apa(a- mempuna# tanaman obat (eluarga 4TBA5 m#n#mal ! *en#s3

a. 9a, sebut(an..

b. T#da(

....................., .................. 21;.

S!r

Kuesioner SMD Edit

Documents

Transcript of Kuesioner SMD Edit