KUESIONER

Gambaran Prilsku Tentang Pemberantasan & Pencegahan Terhadap Gigitan Nyamuk Keluarga Binaan di Desa Pangkalan Kecamatan Teluk Naga Kabupaten Tangerang

Provinsi Banten

Nomor Responden : ....

I. Identitas Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Pendidikan terakhir :

a. Tidak tamat SD d. SMA

b. SD e. Akademi/Perguruan Tinggi

c. SMP

4. Pekerjaan :

a. Petani e. Pegawai Negeri Sipil

b. Pedagang f. Lain-lain, sebutkan…………..

c. Buruh

d. Pegawai swasta

5. Penghasilan keluarga :

6. Jumlah anggota keluarga :

II. Data Observasi

A. Aspek Prilaku

1. Apakah anda selalu menutup tempat penampungan air di rumah?

Selalu/sering/jarang/tidak pernah

2. Apakah anda membersihkan bak mandi di rumah setiap hari?

Selalu/sering/jarang/tidak pernah

3. Apakah anda mengubur barang - barang bekas yang tidak terpakai?

Selalu/sering/jarang/tidak pernah

4. Apakah anda sering menggunakan losion anti nyamuk ?

Selalu/sering/jarang/tidak pernah

5. Apakah anda menggunakan kelambu saat tidur?

Selalu/sering/jarang/tidak pernah

6. Apakah anda selalu membersihkan kebun/halaman disekitar rumah, walaupun bukan

kebun/halaman anda?

Selalu/sering/jarang/tidak pernah

7. Apakah anda berusaha mencari dimana sumber nyamuk berasal ?

Selalu/sering/jarang/tidak pernah

B. Aspek Pengetahuan

1. Penyakit demam berdarah ditularkan oleh?a. nyamukb. kumanc. virus

2. Penyebab demam berdarah adalah?a. virusb. kumanc. nyamuk

3. Nyamuk penular demam berdarah senang beristirahat di?a. dekat cahaya lampub. pakaian yang tergantungc. tempat pembuangan sampah

4. Apakah ciri – ciri nyamuk penular demam berdarah?a. Kaki warna hitam bintik-bintik putihb. Kaki warna cokelat bintik-bintik putihc. Kaki berwarna hitam

5. Dimanakah biasanya nyamuk penular demam berdarah berkembang biak? a. Genangan airb. Tanahc. Rumput

6. Kapan waktu nyamuk penular demam berdarah biasa menggigit orang?a. Jam 08.00 – 11.00b. Jam 12.00 – 14.00c. Jam 20.00 – 22.00

7. Demam berdarah dapat memberikan gejala berupa a. bintik bintik merah pada badanb. kuning pada badanc. gatal – gatal pada badan

8. apakah arti dari 3 M Plusa. menguras tempat penampungan air, menutup penampungan air, mengubur

barang bekas, dan menghindari gigitan nyamukb. menguras bak mandi, menutup penampungan air, mengubur barang bekas,

dan c. menutup penampungan air, mengubur barang bekas, dan menghindari gigitan

nyamuk

9. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas jentik nyamuk penular demam berdarah dengue?a. menggosok dinding dalam bak mandi b. mengganti air sajac. Tidak tahu

10. Bagaimanakan cara menghindari nyamuk yang tidak tepat dibawah ini :a. memakai losion anti nyamukb. Memasang kawat nyamuk pada ventilasic. Menyalakan lampu

C. Aspek Sikap

1. Menggantung baju dapat menyebabkan bersarangnya nyamuk.

(setuju/tidak setuju)

2. Nyamuk Aedes Aegypti merupakan penyebab penularan Demam Berdarah Dengue.

(setuju/tidak setuju)

3. Jika demam tinggi secara mendadak langsung berobat ke Puskesmas.

(setuju/tidak setuju)

4. Mengubur barang-barang bekas merupakan salah satu pencegahan Demam Berdarah

Dengue

(setuju/tidak setuju)

5. Penggunaan abate pada bak mandi berfungsi untuk membunuh nyamuk

(setuju/tidak setuju)