KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

Kampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jl. Gumbreg no. 1 ( (0281) 641522 Fax (0281) 635208 Purwokerto 53123

INFORM CONSENT

Berdasarkan maksud dan tujuan sebagaimana diinformasikan pada bagian latar belakang tersebut, maka saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama:

Alamat:

Dengan penuh kesadaran menyatakan bersedia untuk menjadi responden guna pengumpulan untuk penelitian yang berjudul Pengaruh Faktor Pengetahuan Masyarakat Mengenai Kehamilan Risiko Tinggi Terhadap Cakupan Penjaringan Bumil Risti oleh Masyarakat di Desa Klapasawit Wilayah Kerja Puskesmas Purwojati.

Purwokerto, Desember 2013

()

Kuesioner

Pengaruh Faktor Pengetahuan Masyarakat Mengenai Kehamilan Risiko Tinggi Terhadap Cakupan Penjaringan Bumil Risti oleh Masyarakat di Desa Klapasawit Wilayah Kerja Puskesmas Purwojati

Nama:..

Umur:.

Alamat:.

PETUNJUK PENGISIAN :

Mohon dijawab pada kolom yang tersedia dengan cara memberi tanda silang (x) pada kotak jawaban yang anda pilih.

A. Data Umum

1. Pendidikan Terakhir

Tidak Sekolah

SD

SMP

SMA

AKADEMI/ PERGURUAN TINGGI

2. Pekerjaan

PNS

WIRASWASTA

PETANI/ BURUH

TIDAK BEKERJA

LAIN-LAIN

3. Apakah Anda sudah pernah mendapat informasi tentang Kehamilan Risiko Tinggi ?

Sudah dari,

Radio/ TV

Koran/ Majalah

Petugas kesehatan

Edaran/ papan pengumuman

Belum

B. Pengetahuan Tentang Ibu Hamil Resiko Tinggi

Petunjuk : Berilah tanda silang (X) pada huruf B bila pernyatan ini menurut Anda Benar, pada huruf S bila menurut Anda pernyataan Salah dan pada TT bila Anda Tidak Tahu.

No

Pernyataan

Pilihan

Skor

1

Ibu hamil resiko tinggi adalah ibu hamil yang mengalami resiko atau bahaya yang lebih besar pada waktu kehamilan atau persalinan dibandingkan ibu hamil normal

B

S

TT

3

Usia 20-35 tahun adalah usia yang tepat dan aman bagi ibu untuk hamil

B

S

TT

4

Usia < 20 tahun dan > 35 tahun merupakan ibu hamil risiko tinggi

B

S

TT

5

Ibu hamil pertama kali dengan usia > 35 tahun tidak akan mengalami kesulitan waktu melahirkan

B

S

TT

8

Jarak kehamilan yang baik adalah lebih dari 10 tahun

B

S

TT

Jarak kehamilan kurang dari 2 tahun adalah baik

Jarak antar kehamilan 4 tahun adalah ibu hamil risiko tinggi

9

Jumlah anak lebih dari 4 termasuk risiko tinggi kehamilan

B

S

TT

Ibu hamil dengan tinggi badan < 145 cm adalah ibu hamil risiko tinggi

Ibu hamil yang pernah keguguran, operasi caesar, kelahiran dengan vakum atau dirogoh tidak akanberpengaruh pada kelahiran berikutnya

11

Perdarahan dari jalan lahir saat hamil, walau hanya sedikit tidak berbahaya bagi ibu maupun janin dikandungnya

B

S

TT

12

Bahaya yang dapat terjadi pada bayi akibat ibu hamil dengan risiko tinggi adalah keguguran

B

S

TT

13

Ibu yang mempunyai riwayat keguguran 3 kali atau lebih berturut-turut pada kehamilan yang lalu termasuk risiko tinggi kehamilan

B

S

TT

14

Kelainan letak janin dalam kandungan (sungsang/lintang) dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan

B

S

TT

15

Ibu memeriksakan kehamilannya sebaiknya 2 bulan sekali

B

S

TT

16

Ibu dengan perdarahan saat hamil muda baik sedikit maupun banyak merupakan tanda-tanda risiko tinggi kehamilan

B

S

TT

17

Risiko tinggi kehamilan tidak membahayakan ibu dan janinnya

B

S

TT

18

Ibu tidak teratur dalam memeriksakan kehamilan termasuk risiko tinggi kehamilan

B

S

TT

19

Ibu dengan letak janin sungsang atau lintang tidak menimbulkan kesulitan dalam persalinan

B

S

TT

20

Ibu dengan riwayat keguguran 3 kali atau lebih berturut-turut pada kehamilan tidak termasuk faktor risiko tinggi kehamilan

B

S

TT

Jawaban benar bernilai 1 dan jawaban salah atau memilih tidak tahun bernilai 0.

Nilai : Jumlah jawaban benar X 100%

20

Baik : 76-100%

Cukup : 56 75%

Kurang : < 55%