FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Perkenalkan nama saya...............dari........ saya sedang melakukan studi tentang hubungan jamban sehat dengan

kejadian diare pada balita di kelurahan manggarai.

Tujuan dari studi ini adalah adalah mengetahui sejauh mana hubungan antara hubungan jamban sehat

dengan kejadian diare pada balita di kelurahan manggarai

Kami meminta kesediaan bapak dan ibu secara sukarela untuk menjadi informan dalam studi ini. Hasil

studi ini sangat tergantung pada informasi yang didapat dari bapak dan ibu sebagai informan. Diharapkan bapak dan

ibu dapat berpartisipasi dengan mengemukakan pendapat, pikiran dan perasaannya dengan sejujurnya dan apa

adanya. Jawaban yang bapak dan ibu berikan sangat penting untuk penelitian ini. Tidak ada penilaian benar atau

salah terhadap jawaban yang diberikan. Jawaban yang bapak dan ibu berikan juga tidak akan mempengaruhi

penilaian dalam kehidupan bapak dan ibu sehari-hari. Bapak dan ibu berhak untuk menolak menjawab pertanyaan

atau tidak bersedia sebagai informan, apabila tidak menginginkannya. Wawancara akan berlangsung kurang lebih 30

menit. Informasi bapak dan ibu hanya akan digunakan dalam penelitian ini saja. Bapak dan ibu tidak akan

mendapatkan keuntungan langsung dari penelitian ini, namun informasi bapak dan ibu akan sangat berguna untuk

perbaikan program kesehatan terkait dalam penanganan diare pada usia balita. Kami akan memberikan sedikit

kompensasi untuk waktu yang sudah bapak dan ibu berikan serta sebagai bentuk ucapan terimakasih atas partisipasi

dalam penelitian ini.

Mohon bapak menandatangani form di bagian bawah ini bila bapak setuju sebagai informan atau sumber

informasi.

Jakarta, September 2013

Peneliti Informan

(Tanda tangan & Inisial)

Kuesioner Responden Hubungan Jamban Sehat dengan Kejadian Diare Akut di

Kelurahan Manggarai, Kecamatan Tebet

Periode Oktober 2013

Nomor Responden :

Karakteristik Responden

1. Nama Ibu :

2. Usia Ibu :

1) ≤ 24 tahun

2) 25-28 tahun

3) 29-32 tahun

4) ≥32 tahun

3. Pendidikan Ibu :

1) Tidak sekolah

2) Tidak tamat SD

3) Tamat SD

4) Tidak tamat SMTA

5) SMTA++

4. Pekerjaan Ibu :

1. PNS

2. Wiraswasta

3. Ibu Rumah Tangga

5. Penghasilan per bulan :

1) < Rp. 2.200.000

2) > Rp. 2.200.000

Karakteristik Balita

1. Nama :

2. Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan

3. Usia :

1) < 7 hari

2) 7-30 hari

3) < 1 tahun

4) 1-5 tahun

4. Status Gizi :

Berat Badan :

1) Baik (≥80%)

2) Cukup (≥60-80%)

3) Kurang (<60%)

5. Pemberian ASI Eksklusif : 1) Ya 2) Tidak

6. Imunisasi :

a. Usia 0 bulan : Hep B1.…., Polio0…..

b. Usia 1 bulan : BCG

c. Usia 2 bulan : Hep B2….., DPT1.…., Polio1…..

d. Usia 3 bulan : Hep B3….., DPT2….., Polio2…..

e. Usia 4 bulan : Hep B4….., DPT3….., Polio3…..

f. Usia 9 bulan : Campak…..

1) Lengkap : bila mendapat imunisasi sesuai dengan umur.

2) Tidak lengkap : bila ada yang tidak terpenuhi

Jamban Sehat

1. Apakah anda tahu apa itu jamban sehat?

A. Ya

B. Tidak

2. Jenis Jamban seperti apa yang terdapat dikeluarga anda:

a. Sendiri dengan tangki septik

b. Sendiri tanpa tangki septik

c. Kakus bersama

d. Kakus cemplung

e. Sungai/kolam/danau

3. Kriteria Jamban Sehat yang terpenuhi oleh kondisi jamban keluarga, antara lain:

a. Tidak mencemari air

b. Tidak mencemari tanah permukaan

c. Bebas dari serangga

d. Tidak menimbulkan bau dan nyaman digunakan

e. Aman digunakan oleh pemakainya

f. Mudah dibersihkan dan tak menimbulkan gangguan bagi pemakainya

g. Tidak menimbulkan pandangan yang kurang sopan

( Jawaban boleh lebih dari 1; Bila terpenuhi 5 dari 7 kriteria diatas merupakan Jamban

Sehat )

Kondisi penyediaan air bersih

1. Sumber air apa yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari untuk

kebutuhan minum dan memasak?

1) PAM

2)Air tanah

3) pepipaan

4 ) Sumber tidak terlindungi (Sungai, Sumur)

2. Jarak sumber air bersih terhadap septik tank dan sistem pembuangan air limbah

1) ≥10 meter 2) < 10 meter

Perilaku

1. Apakah Ibu memasak air sampai mendidih dengan tanda adanya gelembung-gelembung

udara dan uap air pada air yang dimasak ?

1) Ya 2) Tidak

2. Apakah Ibu mencuci alat dan bahan makanan sebelum memasak atau saat menggunakan

dengan air yang mengalir ?

1) Ya 2) Tidak

Diare

1. Apakah anak ibu menderita diare dalam 2 minggu terakhir?

1) Ya 2) Tidak

2. Apakah anak ibu mengalami buang air besar cair lebih dari 3 kali dalam sehari ?

1)Ya 2) Tidak

3. Apakah setiap buang air besar cair lebih dari 1 gelas air mineral ?

1) Ya 2) Tidak

4. Apakah buang air besarnya disertai darah ?

1)Ya 2) Tidak

5. Apakah buang air besarnya disertai lender ?

1)Ya 2) Tidak

6. Apakah buang air besarnya disertai ampas ?

1)Ya 2) Tidak

7. Apakah anak ibu menderita diare dalam 2 minggu terakhir?

1) Ya 2) Tidak