KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PERILAKU PENCEGAHAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

DENGAN KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

DI RW 3 KELURAHAN TANJUNG DUREN SELATAN

PETUNJUK

Isi jawaban responden pada kolom-kolom yang tersedia dengan kode-kode yang sesuai/ coret

salah satu pilihan jawaban

A. DATA UMUM RESPONDEN

Nama Kepala Keluarga :

Nama Responden :

Alamat :

:

Usia :

Jenis Kelamin :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

B. PERILAKU PENCEGAHAN

1. Apakah di rumah anda sering menguras seperti bak mandi?

1. Ya 2. Tidak

2. Apakah bak mandi anda diberikan bubuk abate?

1. Ya 2. Tidak

3. Apakah anda sering menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk minum dan

memasak?

1. Ya 2. Tidak

4. Apakah anda selalu menutup tempat penampungan air di rumah dengan rapat?

1. Ya 2. Tidak

5. Apakah anda sering membersihkan tempat penampungan air lainnya (seperti: vas bunga,

tempat minum burung/ hewan pelihara lainnya, dll) ?

1. Ya 2. Tidak

6. Apakah anda memiliki kebiasaan menggantung pakaian setelah memakainya?

1. Ya 2. Tidak

7. Apakah di rumah, anda sering memakai obat yang dapat mencegah gigitan nyamuk

seperti lotion anti nyamuk dan obat nyamuk bakar?

1. Ya 2. Tidak

8. Apakah anda menggunakan kelambu saat tidur?

1. Ya 2. Tidak

9. Apakah jendela dan ventilasi rumah anda dipasang kawat kasa?

1. Ya 2. Tidak

C. KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

10. Apakah anda pernah menderita Demam Berdarah Dengue (DBD)?

1. Ya 2. Tidak

11. Apakah keluarga anda pernah menderita Demam Berdarah Dengue (DBD)?

1. Ya 2. Tidak