KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN STRES PSIKOLOGIS DENGAN SIKLUS MENSTRUASI

PADA SISWI KELAS 1 DI SMA NEGERI 3 TIDORE KEPULAUAN

A. Data Responden

Inisial :

Umur :

B. Kuesioner Stres

Berilah tanda centang (√) pada kotak yang dipilih.

No. Pertanyaan

KriteriaTidak Pernah

(1)

Kadang-kadang

(2)

Sering

(3)

Selalu

(4)1. Selama 30 hari terakhir, seberapa

sering Anda merasa sangat lelah

padahal Anda tidak mengerjakan

hal-hal yang melelahkan ataupun

tanpa alasan yang tepat?

2. Selama 30 hari terakhir, seberapa

sering Anda merasa gugup?

3. Selama 30 hari terakhir, seberapa

sering Anda merasa gelisah dan

tidak ada seseorang atau kegiatan

apa pun yang dapat menenangkan

Anda?

No. Pertanyaan

KriteriaTidak Pernah

(1)

Kadang-kadang

(2)

Sering

(3)

Selalu

(4)4. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering

Anda merasa putus asa?

5. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering

Anda merasa gelisah?

6. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering

Anda merasa tidak bisa beristirahat

dengan tenang?

7. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering

Anda merasa banyak menanggung

beban?

8. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering

Anda merasa terpaksa melakukan segala

hal?

9. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering

Anda merasa sangat sedih dan tidak ada

seseorang atau kegiatan apa pun yang

dapat menghibur Anda?

10. Selama 30 hari, seberapa sering Anda

merasa tidak dihargai?

C. Kuesioner Siklus Mestruasi

Siklus menstruasi adalah jarak antara tanggal dimulai dari akhir menstruasi

sebelumnya sampai akhir menstruasi berikutnya.

No. Pertanyaan

Kriteria

(a)21-35 hari

(3)

(b)<21 hari

(2)

(c)>35 hari

(1)11. Berapa harikah siklus menstruasi Anda

sewaktu Anda mengalami gejala-gejala

pada kuesioner stress?