KUESIONER PENELITIAN

SIKAP MAHASISWA TERHADAP PESAN PENGINGAT DONOR

DARAH DENGAN TEKNOLOGI SMS GATEWAY

BAGIAN I

Yang terhormat Bapak/Ibu/Saudara/i di tempat, sebelumnya kami mengucapkan

terima kasih atas ketersediaan Bapak/Ibu/Saudara/i meluangkan waktu untuk mengisi

kuesioner ini. Adapun kuesioner ini bertujuan untuk mengetahui “Sikap Mahasiswa terhadap

Pesan Pengingat Donor Darah dengan Teknologi SMS Gateway”. Dalam hal ini, Saudara/i

adalah kelompok penerima pesan pengingat donor darah melalui layanan SMS pada telepon

seluler.

Sebagai data pelengkap dalam penelitian ini kami mohon kesediaan Saudara/i untuk

menjawab setiap pertanyaan dan memberi tanda silang (X) pada kotak yang sesuai berikut

ini:

Nama :

Tempat Tgl Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pekerjaan :

Jurusan/Fakultas :

Semester :

Petunjuk Pengisian:

1. Isilah masing-masing pertanyaan sesuai dengan petunjuk pada masing-masing bagian

2. Setiap pertanyaan hanya dibutuhkan satu kali jawaban kecuali ada keterangan lain

3. Setelah mengisi kuesioner, Bapak/Ibu/Saudara/i dimohon segera mengembalikannya

pada peneliti, paling lambat 2 (dua) minggu

BAGIAN II

A. SMS PENGINGAT

Pertanyaan di bawah ini bertujuan untuk mengetahui respon anda terhadap SMS

pengingat. Anda diminta untuk memberi tanda silang (X) atau check list (√) pada salah

satu kotak di bawah ini:

1. Saya bersedia menerima SMS pengingat donor darah:

Satu SMS pengingat

Dua SMS pengingat

Empat SMS pengingat

Lebih dari empat SMS pengingat

Tidak ada SMS pengingat

2. Apa yang akan anda lakukan ketika menerima SMS pengingat donor darah?:

Menolak

Langsung mendonasikan darah

Saya akan menyusun rencana untuk mendonasikan darah

B. ISI PESAN SMS

Pada tiap pertanyaan telah disediakan bagan jawaban serta lima poin skala disampingnya

dengan keterangan sebagai berikut:

1 : Sangat Tidak Setuju2 : Tidak Setuju3 : Kurang Setuju4 : Setuju5 : Sangat Setuju

Anda diminta untuk melingkari (O) atau memberi tanda silang (X) pada salah satu angka

dari lima (5) poin skala tersebut yang paling sesuai dengan jawaban/keadaan Anda.

HIBURAN

1 Saya merasa nyaman menerima SMS pengingat 1 2 3 4 5

2 Saya senang menerima SMS pengingat 1 2 3 4 5

3 Secara keseluruhan saya merasa terhibur dengan SMS

yang saya terima

1 2 3 4 5

INFORMATIF

4 SMS pengingat menyediakan informasi donor darah

yang up to date

1 2 3 4 5

5 SMS pengingat menyediakan informasi yang saya

butuhkan

1 2 3 4 5

6 Informasi dari SMS yang saya terima mudah dipahami 1 2 3 4 5

7 Secara keseluruhan SMS yang saya terima cukup

informatif

1 2 3 4 5

GANGGUAN

8 Saya merasa terlalu banyak menerima SMS pengingat 1 2 3 4 5

9 Konten/isi pesan SMS menjengkelkan 1 2 3 4 5

10 Secara keseluruhan saya merasa terganggu dengan

SMS yang saya terima

1 2 3 4 5

KREDIBILITAS

11 Saya menggunakan SMS pengingat sebagai acuan

dalam memutuskan untuk melakukan donor darah

1 2 3 4 5

12 Saya percaya bahwa SMS pengingat dikirim oleh

Direktori Donor Darah FK UGM

1 2 3 4 5

13 Saya percaya informasi pada SMS pengingat adalah

benar dan berasal dari sumber yang terpercaya

1 2 3 4 5

14 Saya percaya data dan nomor handphone saya tidak

akan disalahgunakan oleh Direktori Donor Darah FK

UGM

1 2 3 4 5

SIKAP

15 Secara keseluruhan, saya suka menerima SMS

pengingat

1 2 3 4 5

16 SMS pengingat membantu saya dalam mengetahui

jadwal donor darah

1 2 3 4 5

17 Saya bersedia menerima SMS pengingat untuk ke

depannya

1 2 3 4 5

18 Saya bersedia menerima lebih banyak SMS pengingat 1 2 3 4 5

C. PENERIMAAN TEKNOLOGI SMS

Pada tiap pertanyaan telah disediakan bagan jawaban serta lima poin skala disampingnya

dengan keterangan sebagai berikut:

Anda diminta untuk melingkari (O) atau memberi tanda silang (X) pada salah satu angka

dari lima (5) poin skala tersebut yang paling sesuai dengan jawaban/keadaan Anda.

PERSEPSI KEMUDAHAN

1 Saya merasa mudah menggunakan SMS 1 2 3 4 5

2 Saya merasa mudah untuk mengedit SMS sesuai

dengan keinginan dan kebutuhan saya

1 2 3 4 5

3 Saya merasa mudah untuk memahami pesan SMS 1 2 3 4 5

4 Secara keseluruhan saya merasa penggunaan SMS

merupakan hal yang mudah

1 2 3 4 5

PERSEPSI KEGUNAAN SMS

5 SMS sangat berguna untuk memelihara hubungan

dengan teman-teman

1 2 3 4 5

6 SMS menjaga waktu saya agar tetap berhubungan

dengan teman-teman

1 2 3 4 5

7 SMS memungkinkan saya untuk menghubungi orang

lain dengan lebih mudah

1 2 3 4 5

8 SMS menjaga waktu saya agar tetap berhubungan 1 2 3 4 5

1 : Sangat Tidak Setuju2 : Tidak Setuju3 : Kurang Setuju4 : Setuju5 : Sangat Setuju

dengan keluarga saya

9 Pelayanan SMS memungkinkan saya untuk bergaul 1 2 3 4 5

MINAT PERILAKU

10 Saya berencana untuk memulai komunikasi

menggunakan teknologi SMS

1 2 3 4 5

11 Saya sudah dan sedang menggunakan teknologi SMS 1 2 3 4 5

12 Saya akan melanjutkan menggunakan teknologi SMS 1 2 3 4 5

13 Saya akan pergi dan mendonorkan darah ketika

menerima SMS pengingat

1 2 3 4 5

D. PREFERENSI SALURAN KOMUNIKASI

Pada tiap pertanyaan telah disediakan bagan jawaban serta lima poin skala disampingnya

dengan keterangan sebagai berikut:

E.

F.

G.

H.

Anda diminta untuk melingkari (O) atau memberi tanda silang (X) pada salah satu angka

dari lima (5) poin skala tersebut menganai saluran komunikasi yang paling anda minati

dan sering anda gunakan.

1 Radio 1 2 3 4 5

2 Televisi 1 2 3 4 5

3 Koran 1 2 3 4 5

4 Telepon 1 2 3 4 5

5 SMS 1 2 3 4 5

6 Email 1 2 3 4 5

7 Facebook 1 2 3 4 5

8 Twitter 1 2 3 4 5

9 Poster-poster di tempat umum 1 2 3 4 5

1 : Sangat Tidak Setuju2 : Tidak Setuju3 : Kurang Setuju4 : Setuju5 : Sangat Setuju