KUESIONER PENELITIANFAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GIZI BALITA BERDASARKAN PEMANTAUAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) DI KELURAHAN PANJANG UTARA2013

BIODATA RESPONDEN1. Nama:2. Umur:3. Alamat:4. Agama:5. Pendidikan:6. Nama anak:7. Umur anak:8. BB dan TB anak:9. Status gizi(KMS):10. Jumlah anak:

PEKERJAAN:1. Pekerjaan Ibu :a. Ibu Rumah Tangga.(2)b. PNS. (1)c. Wiraswasta/Petani/Buruh (0)

2. Berapa lama ibu bekerja selama satu minggu?a. Kurang dari 35 jam. (1)b. 35 jam atau lebih. (0)PENDAPATAN KELUARGA:3. Jumlah pendapatan keluarga tiap bulan :a. Lebih dari Rp 1.000.000 (1)b. Kurang dari Rp 1.000.000 (0)

RIWAYAT ASI EKSKLUSIF:1. Sampai umur berapa bayi anda tersebut diberi ASI eksklusif?a. 0 sampai 6 bulan (1)b. < 6 bulan (0)

PENGETAHUAN IBU :4. Kapan pertama kali anak diberi ASI?a. Sejak lahir (2)b. Sejak umur 1 minggu (1)c. Tidak diberi ASI (0)5. Pada umur berapa anak mulai diberi makanan pendamping ASI?a. Lebih dari 6 bulan (1)b. Kurang dari 6 bulan (0)6. Apakah ibu tau apa itu asi ekslusif?a. Ya (1)b. Tidak(0)7. Apakah ibu tau apa itu gizi yang seimbang untuk balita?a. Ya (1)b. Tidak (0)8. Pilihlah jawaban dibawah ini yang gizi nya paling seimbanga. Nasi, sayur, ikan, susu. (1)b. Nasi dan sayur (0)9. Bagaimana jadwal pemberian makan anak dalam sehari? a. Pagi, siang, sore/malam (1)b. Pagi dan sore/malam (0)Penyakit penyerta Ada/Tidak berdasarkan anamnesa dengan ibu/keluarga.

Lembar Informed Consent

PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Umur:

Setelah mendapat keterangan secukupnya dari peneliti serta mengetahui manfaat penelitian yang berjudul Faktor-faktor yang berhubungan dengan gizi balita berdasarkan pemantauan Kartu Menuju Sehat (KMS) di kelurahan panjang utara tahun 2013 maka saya menyatakan (bersedia / tidak bersedia)* diikutsertakan dalam penelitian ini.

Bandar lampung, Juni 2013 PenelitiResponden

(Kelompok 14)(Nama Terang)

Keterangan * = Coret yang tidak perlu.