KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA) PADA BALITA DI PUSKESMAS KUTA BARO KABUPATENACEH BESAR

A. Data UmumNo. Responden:Umur Ibu:Pendidikan Ibu: a. Tamat SMA c. Tamat SD b. Tamat SMPd. Tamatan PT/D-III e. Tidak Tamat SDNama Balita : ................Umur Balita : ................ tahunB. Data KhususI. Kejadian ISPA a. Ispa Akut b. Ispa KronisII. Sanitasi Lingkungan1. Apakah dilingkungan sekitar terdapat pabrik? a. Yab. Tidak2. Apakah langit-langit dapat menahan debu dan lain-lain yang jatuh dari atap?a. Ya b. Tidak 3. Apakah air bersih yang digunakan keluarga anda berasal dari salah satu sumber air berikut ini yaitu : PDAM/sumur/pompa gali/sumur gali/mata air terlindung?a. Ya b. Tidak

4. Apakah penampungan air bersih anda tertutup?a. Ya b. Tidak 5. Apakah lantai rumah kedap air?a. Ya b. Tidak 6. Apakah lokasi rumah anda dekat dengan paparan penghasil polutan (jalan raya/ tempat penambangan)?a. Ya b. Tidak 7. Menurut saudara gangguan kesehatan apa saja yang disebabkan oleh pencemaran udara? a. Infeksi saluran nafas, sesak (asma), dan gangguan paru b. Gangguan saluran nafas c. Pusing dan sesak nafas d. Tidak tahu 8. Menurut saudara debu apa saja yang dapat menyebabkan gangguan paru? a. Debu kayu, debu kapas, debu padi dan debu pabrik semen b. Debu kayu, debu jalanan c. Debu dari aktivitas pabrik d. Tidak tahu 9. Menurut saudara organ tubuh apa yang paling besar pengaruhnya jika terpapar debu? a. Paru-paru dan saluran nafas b. Paru-paru dan mata c. Seluruh tubuh d. Tidak tahu 10. Menurut saudara upaya paling penting dilakukan unruk mencegah pajanan debu adalah? a. Menggunakan APD b. Menutup mulut c. Tidak terlalu lama di ruangan pabrik d. Tidak tahu

III. Kebiasaan merokok1. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok?a. Ya b. Tidak 2. Apakah keluarga merokok didalam rumah?a. Ya b. Tidak 3. Apakah ibu memiliki kebiasaan mencuci tangan sebelum makan?a. Ya b. Tidak 4. Apakah ibu melarang keluarga merokok didalam rumah?a. Ya b. Tidak 5. Apakah anak ibu memiliki kebiasaan menghirup asap rokok ?a. Ya b. Tidak

IV. Pencemaran Udara

V. Ventilasi

1. Apakah rumah anda memiliki ventilasi?a. Ya b. Tidak 2. Apakah cahaya matahari mudah masuk kedalam rumah?a. Ya b. Tidak 3. Apakah setiap kamar dirumah memiliki ventilasi?a. Ya b. Tidak 4. Apakah dinding rumah terbuat dari bahan permanen?a. Ya b. Tidak 5. Apakah lantai rumah terbuat dari keramik?a. Ya b. Tidak

TABEL SKORE

No.Variabel yang ditelitiNo. Urut PertanyaanRentang

ABCD

- Memenuhi Syarat, jika x,

- Tidak Memenuhi Syarat, jika x,

1.Sanitasi lingkungan12345

22222

11111

2.Kebiasaan 1234522222

11111

- Baik, jika x

- Kurang, jika x

3.Pencemaran udara 12345

233331222211110000

- Memenuhi Syarat, jika x,

- Tidak Memenuhi Syarat, jika x,

4.Ventilasi 1234522222

11111

- Memenuhi Syarat, jika x,

- Tidak Memenuhi Syarat, jika x,