KUESIONERPELACAKAN BALITA GIZI BURUK

PUSKESMAS...

A. KARAKTERISTIK KELUARGA BALITA1. Nama :2. Jenis kelamin :3. Umur / Tgl lahir :4. Identitas orang tua:

Ayah IbuNamaUmur ( tahun )PendidikanPekerjaanAgamaDaerah asalAlamat

5. Kondidi rumah ( observasi )a. Lantai :b. Atap rumah :c. Dinding rumah :d. Penerangan / ventilasi udara :

6. Sanitasi lingkungan :a. Kepemilikan jamban :b. Air bersih diperoleh dari :c. Jarak rumah dengan sumber air minum:d. Hewan peliharaan :

B. ANAMNESE7. Diagnosa Awal : ( gizi

buruk/marasmus/kwashiorkhor /kombinasi M + K )8. Penyakit yang menyertai :9. Riwayat keluarga

a. Anak ke..........dari.........anakb. Anak meninggal :

c. Jumlah anak berdasarkan urutan kelahiran :No Nama L/P Umur1234

567

d. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga ( jika ada sebutkan jenis penyakitnya dan hubungan keluarga dengan balita :

10. Riwayat gizia. Asi Ekssklusif : Bulanb. MP-ASI : Bulanc. Susu formula : Tahund. Jenis makanan yang diberikan sekarang:e. Lain-lain :

11. Pemantauan tumbuh kembanga. Berat badan lahir : gramb. Umur ibu waktu hamil : tahunc. Kontrol kehamilan :d. Kepemilikan KMS/buku KIA :

12. Pola Konsumsi makan Balita dirumah Frekwensi makan

a. Tidak pernahb. Jarang/kadang-kadangc. Setiap hari ( 1 kali/lebih )d. Seminggu ( 1 kali / lebih )e. Sebulan ( 1 kali / lebih )

No Jenis Makanan Frekwensi12345678910

13. Tabel Pola MakanUmur ( Bln )

ASI Susu Formula

AirBuah/airSayur/airtajin

BuburSusu

BuburTim/lunak

Buburnasi

Nasi Lainnya(sebutkan)

0123456

7-910-1213-1819-24>24

C. PEMERKSAAN FISIK14. Status gizi balita

a. Berat badan : Kgb. Panjang/Tinggi badan : Cmc. BB/U :d. PB-TB/U :e. BB/PB-TB :

Untuk BB/U,TB/U,BB/PB-TB dikonfirmasi dengan baku Standard WHO-NCHS ( Z-score )

15. Kesan umuma. Kepala :

Rambut : Mulut : Mata :

b. Leher :c. Tenggorokan :d. Dada :e. Perut :f. Anggota Gerak :g. Psikis :

KONSUMSI GIZI RECCAL 24 JAM( Makanan Balita )

Kabupaten : EndeKecamatan :Puskesmas :Posyandu :Nama Orang Tua :Nama Balita :Umur Balita :

No Nama Menu Nama Bahan Makanan

Jumlah Konsumsi

URT( Lokal )

Berat( Gram )

1 Makan Pagi

2 Makan siang

3 Makan Malam