LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Nama saya Lina Dwi Ariani, saya adalah mahasiswa Peminatan Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengaruh Pendidikan Sebaya (Peer Education) Terhadap Pengetahuan dan Sikap Tentang Bahaya Merokok pada Siswa Kelas VII di SMP Negeri 4 Bekasi Tahun 2014.

Adik-adik diharapkan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana jawaban yang diberikan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaran adik-adik. Jika adik-adik bersedia, maka saya akan memberikan lembar kuesioner untuk diisi.

Partisipasi adik-adik dalam penelitian ini bersifat sukarela, peneliti akan menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban yang adik-adik berikan. Adik-adik bebas menanyakan hal-hal yang belum dimengerti tentang penelitian ini.

Terimakasih atas partisipasi dan kesediaan adik-adik. Semoga bermanfaat.

Depok, 20 Mei 2014

Peneliti,

Responden

KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PENDIDIKAN SEBAYA (PEER EDUCATION) TERHADAP PENGETAHUAN DAN SIKAP TENTANG BAHAYA MEROKOK PADA SISWA KELAS VII DI SMP NEGERI 4 KOTA BEKASI TAHUN 2014

A. Karakteristik Responden

A.1 Nomor responden : ...........................................(diisi oleh peneliti)

A.2 Nama : ..............................................................................

A.3 Umur : ...........................................

(Lingkari pilihan jawaban)

A.4 Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan

A.5 Merupakan anggota Relawan Muda Remaja Sebaya SMPN 4 Kota Bekasi

1. Ya

2. Tidak

A.6 Apakah kamu pernah mendengar/ mendapat informasi mengenai bahaya merokok dalam tiga bulan terakhir?

1. Ya. Dari mana memperolehnya(Pilih salah satu jawaban)

a. Media elektronik (TV, radio, internet)b. Media cetak (Koran, majalah, poster, leaflet, booklet) c. Petugas Kesehatan

d. Keluarga / tetangga e. Guru di sekolah

f. Teman sekelas

2. Tidak Pernah

3.Tidak Tahu

A.7Apakah orangtuamu pernah mendiskusikan dan mengingatkan tentang bahaya merokok dalam tiga bulan terakhir?

1. Ya 2. Tidak Pernah 3. Tidak Tahu

B. Pengetahuan

Pilihlah salah satu dari jawaban yang tersedia. Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurutmu paling benar.

NoPertanyaan

B1Dibawah ini termasuk salah satu racun utama yang terkandung dalam rokok .....

a. Beta Carotene

b. Karbon Monoxide(CO)

c. Mononatrium glutamat

d. tidak tahu / tidak menjawab

B2Kandungan Nikotin dalam rokok dapat mengakibatkan....

a. mudah berkeringat

b. ketergantungan/ kecanduan

c. rasa kantuk

d. tidak tahu / tidak menjawab

B3Zat apakah yang terdapat dalam rokok yang dapat menyebabkan kanker paru ?

a. tar

b. Nikotin

c. formalin

d. tidak tahu / tidak menjawab

B4Kandungan tar dalam rokok dapat ditemukan juga dalam....

a. obat pembunuh serangga

b. cairan pembersih kloset

c. aspal

d. tidak tahu / tidak menjawab

B5Asap knalpot kendaraan bermotor mengandung zat berbahaya yang ternyata juga ditemukan dalam asap rokok,yaitu.....

a. Nicotin

b. Karbon Monoxide (CO)

c. Arsenik

d. Tidak tahu / tidak menjawab

B6Siapakah yang disebut dengan perokok pasif?

a. Seorang yang menghisap rokok secara langsung

b. Seorang berada didekat perokok yang sedang merokok

c. Seorang yang diajak merokok oleh temannya

d. Tidak tahu / tidak menjawab

B7Salah satu penyakit yang dapat timbul pada perokok pasif adalah.....

a. Infeksi saluran pernafasan akut

b. Infeksi Saluran Kemih

c.Infeksi Kulit

d. d. tidak tahu / tidak menjawab

B8Di dalam sebuah angkutan umum ada seorang bapak yang sedang merokok, sementara di dekatnya ada penumpang lain dan pak supir. Siapa saja yang akan terkena dampak dari bahaya asap rokok?a. bapak yang sedang merokok

b. penumpang lain dan supir yang ada di dekatnya

c. si perokok dan orang lain disekitarnya

d. tidak tahu / tidak menjawab

B9Penyakit yang ditimbulkan akibat merokok salah satunya adalah.....a. Infeksi saluran kemih

b. Diarec. Jantung Koroner

d. tidak tahu / tidak menjawab

B10 Sekolah merupakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)dibawah ini pernyataan yang tepat sehubungan dengan pernyataan di atas adalah...

a. Murid sekolah saja yang dilarang merokok

b. Kepala sekolah dan guru saja yang dilarang merokok

c. Siapa saja yang sedang berada di lingkungan sekolah dilarang merokok

d. Tidak tahu/ tidak menjawab

C. Sikap

Petunjuk: Berilah tanda lingkaran (O) pada salah satu pernyataan yang kamu pilih, dengan kriteria berikut:

STS= Sangat Tidak Setuju N = Netral SS = Sangat Setuju

TS= Tidak Setuju S = SetujuNoPernyataanSTSTSNSSS

C1Merokok adalah hak asasi setiap orang, sehingga siapapun bebas merokok di mana saja......

C2Merokok dihadapan orang lain adalah perilaku yang tidak sopan.....

C3Saya merasa kesal jika melihat ada orang yang merokok di tempat umum.....

C4Menghirup udara segar tanpa asap rokok adalah hak setiap orang.....

C5Menurut saya kebijakan kawasan tanpa rokok di lingkungan sekolah harus diterapkan.....

C6Jika salah seorang teman menawarkan rokok maka saya akan menerimanya.....

C7

Merokok dapat menambah kepercayaan diri seseorang, membuat lebih macho atau gagah, lebih menarik.....

C8Slogan yang ada pada iklan rokok seperti ga ada loe ga rame dan taklukkan tantanganmu membuat saya tertarik untuk merokok.....

C9Menurut saya pembatasan promosi atau iklan rokok pada setiap kegiatan remaja seperti acara musik dan olahraga sangat penting.....

C10Merokok dapat menambah teman dan memperluas pergaulan.....