Kuesioner KIA/KB

Assalamu’alaikum wr . wb

Nama saya ________ ,Saya Mahasiswa fakultas kedokteran Universitas Islam

Bandung, Kami ingin menanyakan beberapa pertanyan kepada Bapak/Ibu/gelar

yg bertujuan untuk …..

1. identitas responden

a. nama :

b. usia :

c. jabatan :

d. pendidikan :

2. informasi puskesmas

a. kapan puskesmas didirikan?

b. Berapa jumlah desa/kelurahan yang terdapat di wilayah kerja

puskesmas?

c. Berapa luas wilayah kerja puskesmas?

d. Berapa jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas?

e. Apakah ada pasien dari luar wilayah cakupan puskesmas? Klo ada

dari mana saja pasien tersebut?

f. Berapa jumlah posyandu dan apa saja yang dilayani?

g. Berapa jumlah kelapa keluarga (KK) di wilayah kerja puskesmas?

h. Berapa Jumlah KK yang memiliki kartu sehat/jamkesmas?

i. Berapa jumlah dokter/bidan/tenaga kesehatan?

j. Apa pengertian dan tujuan dari KIA dan KB?

k. Apa saja sarana dan prasarana puskesmas?

Apakah terdapat Loket/meja pendaftaran?

Apakah terdapat ruang tunggu pasien?

Apakah terdapat ruang periksa?

Apakah terdapat ruang konsultasi KB/KIA?

Apakah terdapat ruang pelayanan KB?

Apakah terdapat ruang persalinan?

Apakah terdapat ruang obat?

Apakah terdapat ruang laboratorium?

l. Berapa jumlah sasaran ibu hamil dalam 1 tahun?

m. Berapa jumlah kunjungan K1? dan K4?

n. Berapa jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan?

o. Berapa jumlah resiko yg di temukan oleh dukun bayi/kader ke

tenaga kesehatan?

p. Berapa jumlah sasaran bayi dalam 1 tahun?

q. Berapa jumlah kunjungan neonatal yang mendapat pelayanan

kesehatan minimal 2x oleh tenaga kesehatan?

r. Berapa jumlah kasus kegawat daruratan neonatal yang ditangani?

s. Dalam pemeriksaan ibu hamil siapa saja yang menangani?dan bayi

siapa yang menanganinya?

t. Apasaja jenis pemeriksaan yang dilakukan?

Usg

Lab

Pemeriksaan darah

u. Bagaimana pelayanan imunisasi TT pada ibu hamil?

v. Bagaimana penanganan neonatal, ibu hamil dan ibu yang

melahirkan dengan komplikasi atau kegawat daruratan?

w. Apakah puskesmas melayanin Pelayanan Obstetrik Neonatal

Emergensi Dasar (PONED)? Jika iya apasaja pelayanan yang

diberikan?

x. Apasaja pemeriksaan dan perawatan bayi baru lahir?

y. Pada pelayanan neonatus apasaja yang dilakukan dalam

Kunjungan Neonatal ke-1 (KN1) dalam kurun waktu 6-48

jam setelah lahir?

Kunjungan Neonatal ke-2 (KN2) dalam kurun waktu hari

ke 3 – 7 setelah lahir?

Junjungan neonatal ke -3 (KN3) dalam kurun waktu heri

ke 8 – 28 setelah lahir?

z. Bagaimana pelayanan dan perwatan balita gizi buruk?

aa. Bagaimana penjaringan kesehatan anak sekolah dasar?

bb. Bagaimana pelayanan akseptor KB, apasaja yang di berikan dan

dilakukan? Dan bagaimana efek sampingnya?

3. Program puskesmas KIA/KB

a. Apa saja upaya dan program untuk KIA/KB?

Pembina kesehatan ibu

Pembina kesehatan anak

Keluarga berencana

b. Penjelasan program

Siapa penanggung jawab program tersebut?

lulusan apa? Apakah telah memilikin pengalaman

terhadap program tersebut?

Berapa umur penaggung jawab program?

Berapa orang anggota yang menjalankan program

tersebut?

Apakah orang tersebut terlatih? Jika iya pelatihan seperti

apa yang telah didapatkan?

Dari manakah pendanaan dalam pelaksanaan program

tersebut? * APBD/APBN/BOK/Swadaya

Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam program

tersebut? Dan bagaimana cara pelaksanaannya (apa saja

yg dilakakukan dalam kegiatan tersebyt)?

Kapan program tersebut dilakukan?

Dimana program tersebut dilaksanakan?

Bagaimana sosialisasi program ke masyarakat?

Apa saja alat yang digunakan dalam program tersebut?

1. Apakah terdapat hb meter?

2. Apakah terdapat partus set?

3. Apakah terdapat forsep?

4. Apakah terdapat vaginal speculum?

5. Apakah terdapat tenakulum untuk menjepit uterus?

6. Apakah terdapat sonde uterus atau alat lain untuk

mengukur tinggi uterus?

7. Apakah terdapat meja ginekologi untuk tempat

tidur untuk pemeriksaan?

8. Apakah terdapat klem lurus dan lengkung?

9. Apakah terdapat tabung oksigen?

10. Apakah terdapat incubator?

11. Apakah terdapat timbangan?

12. Apakah terdapat termos atau vaccine carrier?

Kegiatan apa yang paling berhasil dari program KIA/KB

pada puskesmas tersebut.

c. Kendala menjalankan program

Apakah ada kendala dalam menjalankan kegiatan

program KIA/KB? Jika ada seperti apa?

Apa saja obat dan vaksin yg di berikan?

seperti

1. Alat suntik sekali pakai 1 ml, 2,5 ml, 5 ml

2. amoksisilin kaplet 250mg, 500mg

3. amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml

4. ampisilin kaplet 500 mg, sirup 125mg/5 ml

5. antalgin tablet 500 mg, injeksi 250 mg/ml

6. parasetamol tablet 100 mg, 500mg

7. vitamin a untuk balita

8. BCG, DPT, Polio, hepatitis B, campak, TT, DPT

hepatitis B combo

Apakah pernah kehabisan obat ?

Bagaimana sarana penyimpanan vaksin? Box pendingin?

Freezer? Kulkas biasa? Dalam 1 hari berapa kali pintu

pendingin di buka?

Apakah ada jarum dipakai satu kali? Jika kalo dipakai

ulang bagaimana cara mensterilkannya?

Apakah punya persediaan jarum sekali pakai?

Apakah pernah kehabisan jarum?

berapa jumlah bayi yang divaksinasi?

berapa banyak ibu hamil yang divaksinasi TT?

d. Mortalitas dah morbiditas

Berapa jumlah ibu meninggal akibat komplikasi

persalinan dan nifas dalam 1 (satu) tahun?

Apa penyebab tersering dari ibu yang meninggal?

Berapa jumlah kelahiran hidup dalam 1 (satu) tahun?

Berapa jumlah wanita usia produktif (15-49 yahun)

Bapak/ibu/gelar cukup sekian pertanyan dari kami terimakasih atas bantuan

dan kerja samanya, semoga data yang telah kami proleh bermanfaat.

Wassalamu’alaikum.wr.wb