KUESIONER

KEPEMILIKAN JAMBAN DAN PERILAKU BUANG AIR BESAR

IDENTITAS DIRI

NAMA

JENIS KELAMIN L P

PENDIDIKAN

TERAKHIR TIDAK SEKOLAH SMP/ MTS

TIDAK TAMAT SD SMA/ SMK/ MA

SD PERGURUAN TINGGI

PEKERJAAN BURUH TANI PEDAGANG

PETANI WIRASWASTA

KARYAWAN LAIN-LAIN………………

PENGHASILAN < 500.000 1.000.000 – 1.500.000

500.000 – 1.000.000 > 1.500.000

PENGETAHUAN MENGENAI PERILAKU BAB DAN JAMBAN SEHAT

1. MENURUT ANDA APAKAH PENTING BUANG AIR BESAR DI JAMBAN ?

PENTING TIDAK PENTING

2. APAKAH ANDA TAHU SYARAT-SYARAT JAMBAN SEHAT ?

TAHU TIDAK TAHU

PERILAKU BUANG AIR BESAR

3. DIMANA ANDA BIASA BUANG AIR BESAR ?

JAMBAN SAWAH

SUNGAI LAIN-LAIN……………

4. APAKAH ANDA SELALU CUCI TANGAN SETELAH BUANG AIR BESAR ?

YA TIDAK

KEPEMILIKAN JAMBAN SEHAT

5. APAKAH ANDA MEMILIKI JAMBAN ?

YA TIDAK

6. JENIS JAMBAN APA YANG ANDA MILIKI ? (UNTUK YANG SUDAH PUNYA

JAMBAN)

CEMPLUNG TANPA TUTUP LEHER ANGSA

CEMPLUNG DENGAN TUTUP

7. MENURUT ANDA APAKAH JAMBAN YANG ANDA MILKI TERMASUK JAMBAN

SEHAT ? (UNTUK YANG SUDAH PUNYA JAMBAN)

YA TIDAK

8. APAKAH ANDA INGIN MEMILIKI JAMBAN SEHAT SENDIRI ? (UNTUK YANG

BELUM PUNYA JAMBAN)

YA TIDAK