LAMPIRAN

KUESIONER

Dengan hormat, saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang

memohon kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner tentang “ANALISIS FAKTOR-FAKTOR

YANG MEMPENGARUHI KUALITAS HIDUP PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG

MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD. TUGU SEMARANG”. Terima kasih atas kesediaan

waktu saudara.

M Fahmi ArfaiIdentitas Responden

Data Pribadi

1. Nama :

2. Umur :……tahun….bulan

3. Jenis Kelamin : ( ) Laki- laki ( ) Perempuan

4. Status : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah

( ) Janda/ duda

5. Pendidikan : ( ) Tidak tamat SD ( ) SD

( ) SMP ( ) SMA

( ) Perguruan Tinggi

6. Tanggal hemodialisis awal :…………………….(tanggal/bulan/tahun)

7. Lamanya hemodialisis :……….tahun……bulan……minggu

8. Pekerjaan : ( ) PNS/ TNI/ Polri ( )Wiraswasta

( ) Pegawai BUMN ( ) dll

( ) Pegawai Swasta

Survei Kesehatan Untuk Pasien Yang Menjalani Dialisis (SF-36)

Survei ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk

mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan aktifitas yang biasa.

Jawablah pertanyaan ini dengan tanda chek (√) pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu

jawaban dari setiap pertanyaan.

1. Secara umum bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang?

1. Sangat-sangat baik 4. Sedang

2. Sangat baik 5. Buruk

3. Baik

2. Dibandingkan dengan setahun yang lalu bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang?

1. Lebih baik dari pada setahun yang lalu

2. Kadang-kadang lebih baik dari pada setahun yang lalu

3. Sama seperti tahun yang lalu

4. Kadang-kadang lebih buruk dari pada setahun yang lalu

5. Lebih buruk sekarang dibanding setahun yang lalu

3. Hal berikut ini mengenai aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari

Apakah kesehatan anda membatasi aktifitas anda ? Jika Ya seberapa besar

Aktifitas 1. Ya, Sangat Terbatas

2. Ya, tidak Terbatas

3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali.

a. Aktivitas berat, seperti berlari, mengangkat benda yang berat, berpartisipasi dalam olah raga

b. Aktivitas sedang, seperti menggeser meja, mengepel lantai, mendorong vacum cleaner, bowling, atau bermain golf

c. Mengankat atau membawa belanjaan, mengangkat barang yang ringan 7-10 kg

d. Menaiki anak tangga beberapa lantai

e. Menaiki anak tangga 1 lantai/jalan mendaki ± 100 m

f. Membungkuk, berlutut atau

jongkokg. Berjalan lebih dari 1 km

h. Berjalan beberapa ratus meter (±500m)

i. Berjalan seratus meterj. Mandi dan berpakaian sendiri

4. Selama 1 bulan terakhir, apakah anda mempunyai masalah pada pekerjaan anda atau aktivitas

rutin lain yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda ? Seperti berikut :

1. Ya 2. Tidak

a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau aktivitas lain

b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna

c. Hanya dapat melakukan pekerjaan/aktifitas tertentu

d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktifitas pokok atau anda membutuhkan harga ekstra untuk melakukan hal tersebut

5. Selama 1 bulan terakhir, apakah pekerjaan anda atau aktifitas rutin yang lain terganggu karena

masalah emosional seperti berikut ini (depresi/stress/cemas)

1. Ya 2. Tidak

Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau aktivitas lain

Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna

Tidak melakukan pekerjaan (rutin) atau aktifitas lain secermat biasanya

6. Selama 1 bulan terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional menghalangi

aktifitas sosial anda yang normal, bersama keluarga, teman,tetangga atau kelompok ?

1. Tidak sama sekali 4. Agak besar

2. Sedikit 5. Sangat besar

3. Lumayan

7. Seberaba besar rasa nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir ini

1. Tidak ada sama sekali 4. Nyeri sedang

2. Nyeri sangat ringan 5. Nyeri sekali

3. Nyeri ringan 6. Luar biasa nyeri

8. Selama 1 bulan terakhir, apakah sering rasa nyeri tersebut mengganggu pekerjaan normal anda

(termasuk pekerjaan di dalam dan di luar rumah)

1. Tidak sama sekali 4. Cukup sering

2. Sedikit 5. Sangat sering

3. Sedang-sedang

9. Pertanyyan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama 1 bulan terakhir.

Setiap pertanyaan berikut satu jawaban yang mendekati dengan apa yang anda rasakan dalam

1 bulan terakhir :

a. Apakah penuh semangat 1. Setiap

waktu

2. Sering 3. Kadang-

kadang

4. Sekali-

sekali

5. Jarang 6. Tidak

pernah

b. Apakah anda selalu ragu-

ragu dalam menghadapi

sesuatu?

c. Pernahkah anda merasa

begitu tenteram?

d. Apakah anda merasa

begitu tenteram

e. Apakah anda merasa

penuh energy?

f. Apakah anda merasa

kecewa atau sedih?

g. Apakah anda merasa

lelah atau loyo?

h. Apakah anda merasa

orang yang bahagia?

i. Apakah anda merasa

capek?

10. Selama 1 bulan terakhir seberapa lama kesehatan fisik atau masalah emosi yang mengganggu aktifitas

sosial anda (seperti mengunjungi kawan, saudara dan yang lainnya)

1. Selalu 4. Sekali-sekali

2. Sering sekal 5. Tidak pernah

3. Kadang-kadang

11. Menurut anda seberapa besar pernyataan dibawah ini yang sesuai dengan anda. Kalau sesuai seberapa

benar, kalau tidak sesuai seberap salah?

1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak

tahu

4. Salah 5. Salah

sama sekali

a. Saya kelihatan lebih mudah

sakit dibanding orang lain

b. Saya merasa sama sehatnya

seperti orang lain yang saya

kenal

c. Saya merasa kesehatan saya

akan memburuk

d. Kesahatan saya baik luar biasa

Berilah tanda cek (√) pada pilihan yang tersedia;

NO PERTANYAAN YA TIDAKStatus Nutrisi

1. Apakah anda sehari-hari makanan pokok berasal dari karbohidrat

(nasi/jagung/singkong/dll) untuk memenuhi keseimbangan nutrisi?

2. Apakah anda pada saat makan di sertai dengan lauk dari protein (ikan,

daging, tahu, tempe, dll) untuk menjaga keseimbangan nutrisi saudara?

3. Apakah anda saat makan di sertai dengan sayuran untuk memberi rasa

segar, melancarkan proses menelan makanan, dan melancarkan proses

pengeluaran dari tubuh guna menjaga keseimbangan nutrisi ?

4. Setelah makan, apakah saudara mengkonsumsi buah (papaya, pisang,

jeruk, dsb) yang berfungsi menjaga keseimbangan nutrisi saudara ?

5. Apakah anda sering minum air mineral sehingga dapat menyebabkan

nutrisi yang kurang seimbang?

Lamanya menjalani hemodialisa

6. Apakah anda saat menjalani hemodialisa dalam seminggu sebanyak 2-

3 kali?

7. Apakah anda rutin melakukan hemodialisa sesuai dengan jadwal yang

sudah di tentukan?

8. Apakah anda pernah mengalami kejenuhan dalam melakukan

hemodialisa?

9. Apakah dari keluarga mendukung selama anda menjalani proses

hemodialisa?

Anemia

10. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa pernah mengalami bibir

kering (pucat)?

11. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa merasa ujung tangan dan

kaki terasa dingin (akral dingin)?

12. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa pusing?

13. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa lemah,

letih, lesu (Hipotensi)?

14. Apakah anda saat menjalani hemodialisa rutin memeriksakan darah ke

lab (Hb)?

Hipertensi

15. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering mengalami

pusing?

16. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa jantung

berdebar-debar?

17. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering cepat lelah dalam

beraktivitas?

18. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering sulit bernafas

setelah melakukan aktivitas berat?

19. Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa pernah merasa vetigo

(terasa berputar)?